Pásma 0 / 1–2 / 3–4 odpovídají původnímu dělení podle Lima a doporučení British Thoracic Society. NICE NG250 (2025) je upřesňuje: při CRB65 0 bodů primární péče s poučením pacienta, kdy se znovu ozvat; při 1 bodu buď primární péče s tímto poučením, nebo odeslání na virtuální oddělení, jednodenní akutní péči, do domácí nemocniční péče či do nemocnice; při 2 a více bodech zvážit odeslání do nemocnice (doporučení 1.2.3). Skóre se vždy kombinuje s klinickým úsudkem: komorbidity a graviditu zmiňuje přímo 1.2.3, křehkost, bezpečnost domácího prostředí a podpůrnou síť pak 1.2.11 v rámci sdíleného rozhodování o místě péče. Bez ohledu na skóre odešlete pacienta při známkách závažnějšího onemocnění, například kardiorespiračního selhání nebo sepse (1.2.4). V komunitním prostředí CRB-65 mortalitu spíše nadhodnocuje – v metaanalýze 14 validačních studií (397 875 pacientů) nadhodnocoval riziko ve všech pásmech, zatímco u hospitalizovaných odpovídal pozorovaným hodnotám (McNally 2010). Saturace 92 % a nižší je upozorněním nad rámec skóre: BTS ji vede mezi doplňujícími nepříznivými prognostickými znaky ve formulaci SaO₂ pod 92 % (nebo PaO₂ pod 8 kPa), NG250 používá práh pod 90 % na vzduchu jako známku klinické nestability. Zde je záměrně nastaven širší práh 92 %. Pulzní oxymetr může být u osob s tmavší pigmentací kůže nepřesný (NG250 1.6.3 a 1.6.7).
K ověření před publikací: hodnota 31,3 % pro pásmo 3–4 – sekundární zdroje reprodukují z Lim 2003 obvykle 1,2 % / 8,15 % / 31 %; původ desetiny se nepodařilo dohledat, ověřte proti tabulce v originální práci. Formulaci BTS o SaO₂ pod 92 % ověřte proti plnému textu BTS 2009 (nebyla kontrolována proti originálu).

Zdroj: Lim WS a kol.: Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital, Thorax 2003;58:377–382 (odvození CRB-65/CURB-65) · NICE NG250 Pneumonia: diagnosis and management, 2. 9. 2025, doporučení 1.2.1–1.2.4 a box 1 · BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults, update 2009, Thorax 2009;64(Suppl 3):iii1–iii55 (SaO₂ pod 92 % jako doplňující nepříznivý znak) · McNally M a kol.: Validity of the CRB-65 rule in general practice, Br J Gen Pract 2010;60:e423–e433 · česká doporučení SKAP ČLS JEP a přehled Vnitř Lék 2024;70(5):276–283.

Uvedená mortalita pochází ze souhrnného souboru 1068 pacientů (odvozovací i validační kohorta) práce Lima a kol. Samotná odvozovací kohorta uvádí hodnoty 0,7 % / 3,2 % / 3 % / 17 % / 41,5 % / 57 % pro skóre 0 až 5; pásmo 2 tam vyšlo nižší než pásmo 1, proto se v praxi používají souhrnná data. Rozhodnutí o místě léčby dělá NICE NG250 podle doporučení 1.2.9: při 0–1 bodu propuštění domů s předáním do primární péče a poučením, kdy se ozvat; při 2 bodech virtuální oddělení, jednodenní akutní péče, domácí nemocniční péče nebo hospitalizace; při 3 a více bodech hospitalizace a v indikovaných případech intenzivní péče. Diskriminační schopnost CURB-65 klesá s věkem: podíl zemřelých chybně zařazených jako nezávažná pneumonie (skóre pod 2) stoupal ze 3 % u osob do 65 let na 27 % u osob nad 85 let a AUROC klesla z 0,93 na 0,70 (Parsonage 2009). U starších pacientů tedy skóre interpretujte opatrně, ale nepřestává být informativní. Naopak u osob pod 65 let se skóre 0–1 nebylo v téže studii zaznamenáno žádné úmrtí (0 ze 105). Kortikoid podle NG250 doporučení 1.8.1 přichází v úvahu u dospělých s vysoce závažnou komunitní pneumonií v nemocnici, tedy CURB65 3–5 spolu s klinickým hodnocením vysoké tíže (nestabilita, šok, hluboká hypoxie, potřeba ventilace), po dobu 4 až 7 dnů nebo do propuštění; přednostně intravenózní hydrokortison (1.8.2). Komise NG250 zároveň upozorňuje na předčasně ukončenou studii REMAP-CAP, která přínos na mortalitu nepotvrdila.

Zdroj: Lim WS a kol., Thorax 2003;58:377–382 · NICE NG250, 2. 9. 2025, doporučení 1.2.7–1.2.11, 1.8.1–1.8.2 a box 2 · Parsonage M a kol.: Evaluation of the performance of CURB-65 with increasing age, Clin Microbiol Infect 2009;15:858–864 · Dequin PF a kol.: Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia, N Engl J Med 2023;388:1931–1941 (studie CAPE COD) · česká doporučení SKAP ČLS JEP a přehled Vnitř Lék 2024;70(5):276–283.

Těžká komunitní pneumonie je definována přítomností jednoho velkého nebo alespoň tří malých kritérií. Sada kritérií byla formulována už v doporučení z roku 2007 a doporučení z roku 2019 ji přebírá beze změny; vůči predikci přijetí na JIP se udává senzitivita 84 % a specificita 78 % pro celé pravidlo, zatímco samotná tři a více malých kritérií bez velkého kritéria mají senzitivitu 56 % a specificitu 91 %. Tyto hodnoty nepocházejí z Metlay 2019, ale ze souhrnu doporučení (AAFP, 15. 7. 2020) a pod ním z metaanalýzy Marti 2012; intervaly spolehlivosti jsou velmi široké (senzitivita 84 %, CI 48–97; specificita 78 %, CI 46–93), takže jde o orientační, nikoli pevná čísla. Před citováním ověřte proti plnému textu Metlay 2019. ATS/IDSA doporučuje k rozhodnutí o hospitalizaci přednostně Pneumonia Severity Index, zatímco tato kritéria slouží k rozhodnutí o intenzivní péči; CURB-65 je v tomto doporučení až druhou volbou. Kritéria nenahrazují klinický úsudek – přítomnost jednoho až dvou malých kritérií u křehkého pacienta může být důvodem k monitorovanému lůžku. Pozor na dva různé prahy urey na této stránce: CURB-65 používá urea nad 7 mmol/l (Lim 2003, NG250 box 2), zatímco malé kritérium ATS/IDSA je urea 7,1 mmol/l a více, což odpovídá původní americké jednotce BUN 20 mg/dl. Rozdíl je věcný, ne překlep. O kortikoidu u těžké komunitní pneumonie viz blok CURB-65 (NG250 1.8.1, studie CAPE COD).

Zdroj: Metlay JP a kol.: Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America, Am J Respir Crit Care Med 2019;200:e45–e67 · Mandell LA a kol., Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 2):S27–S72 (původní formulace kritérií) · Marti C a kol.: Prediction of severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis, Crit Care 2012;16:R141 (zdroj uváděné senzitivity a specificity) · Community-Acquired Pneumonia: Updated Recommendations from the ATS and IDSA, Am Fam Physician, 15. 7. 2020 (souhrn, ze kterého jsou čísla převzata) · Dequin PF a kol., N Engl J Med 2023;388:1931–1941 · NICE NG250, 2. 9. 2025, doporučení 1.8.1–1.8.2.

Návrh sleduje zadanou lokální praxi, která se v jednom bodě liší od tabulky 1 NICE NG250: NG250 uvádí u střední tíže amoxicilin 500 mg 3× denně 5 dnů, k němuž se přidává klaritromycin 500 mg 2× denně jen při podezření na atypickou etiologii, zatímco amoxicilin/klavulanát s makrolidem je v NG250 vyhrazen až pro vysokou tíži. Kombinace amoxicilin/klavulanát s doxycyklinem u pacientů od 65 let nebo s komorbiditami je tedy záměrná lokální adaptace, ne citace NG250; při publikaci ji podložte českým doporučeným postupem; české zdroje uvedené níže jsou zatím bez roku nebo čísla dokumentu a je třeba je doplnit. Rovněž dávkování doxycyklinu: zde uvedené schéma 100 mg à 12 h odpovídá zvyklosti, NG250 předepisuje 200 mg první den a dále 100 mg 1× denně (celkem 5 dnů). Hranice 65 let je implementována jako „65 let a více", shodně s prahem ve skóre CRB-65 a CURB-65. Při zaškrtnuté graviditě kalkulačka doxycyklin nenavrhne v žádné větvi a nabídne místo něj erytromycin 500 mg à 6 h po dobu 5 dnů podle tabulky 1 NG250, kde je erytromycin makrolidem volby v graviditě. U dospělých se léčba po 5 dnech ukončuje, pokud mikrobiologie nevyžaduje jinak nebo pokud pacient není klinicky stabilní (NG250 1.6.3). Pacienta poučte, aby se ozval při rychlém či výrazném zhoršení, při absenci zlepšení do 3 dnů nebo při celkovém rozvratu (1.10.3). Kontrolní skiagram hrudníku rutinně neindikujte; zvažte jej za 6 týdnů u kuřáků, osob nad 50 let, při přetrvávajících či zhoršujících se potížích nebo při nevysvětleném hubnutí (1.12.1–1.12.2).

Zdroj: NICE NG250 Pneumonia: diagnosis and management, 2. 9. 2025, tabulka 1 a doporučení 1.6.1–1.6.3, 1.10.1–1.10.3, 1.12.1–1.12.3 · Metlay JP a kol., Am J Respir Crit Care Med 2019;200:e45–e67 · Karen I. a kol.: Antibiotická terapie respiračních, močových a kožních infekcí v ordinaci všeobecného praktického lékaře, novelizace 2025, SVL ČLS JEP · doporučení SKAP ČLS JEP a projekt SZÚ Prevence antibiotické rezistence · přehled Vnitř Lék 2024;70(5):276–283.

Prahové hodnoty platí pro rozhodování tam, kde po klinickém vyšetření není diagnóza pneumonie jistá. U pacienta s klinicky stanovenou pneumonií se antibiotikum nasazuje bez ohledu na CRP. Ověř aktuální ukotvení: NICE NG250 (Pneumonia: diagnosis and management) z 2. 9. 2025 nahradil NG138 a NG139 a guideline CG191 nahradil pouze částečně; prahy CRP nese NICE NG237 pro suspektní akutní respirační infekci u osob nad 16 let, doporučení 1.3.4. NG237 sám na NG250 zatím neodkazuje, odkazuje ještě na CG191. Komise NG237 sama upozorňuje na limity: vzorek odebraný časně v průběhu infekce může být falešně uklidňující, odpověď CRP je nespolehlivá u velmi starých osob a v graviditě či poporodním období a řada ambulancí point-of-care stanovení nemá. V nemocnici má CRP jinou roli: NG250 doporučuje vstupní CRP u dospělých přijímaných s komunitní pneumonií (1.4.3) a kontrolní CRP nebo prokalcitonin 3.–4. den při klinické obavě ze selhání léčby (1.11.7); vysoké nebo neklesající hodnoty jsou spojeny se selháním léčby a pacient pak může potřebovat revizi seniorním lékařem (1.11.8) – NG250 zde volí formulaci „may need", ne příkaz. Komise za varovné označila CRP, které za 3 až 4 dny neklesne na polovinu.

Zdroj: NICE NG237 Suspected acute respiratory infection in over 16s: assessment at first presentation and initial management, 2023, doporučení 1.3.4 · NICE NG250, 2. 9. 2025, doporučení 1.4.3, 1.11.7–1.11.8 (nahrazuje CG191 z roku 2014) · Karen I. a kol., novelizace 2025, SVL ČLS JEP · přehled Vnitř Lék 2024;70(5):276–283.