Pětidenní režim fenoxymetylpenicilinu je vůči desetidennímu non-inferiorní: v randomizované studii (PcV 800 mg 4× denně 5 dnů vs. 1 g 3× denně 10 dnů u pacientů s Centorovým skóre 3–4 a pozitivním rychlým testem) byl klinický výsledek srovnatelný, ústup obtíží rychlejší a celková expozice nižší; bakteriologická eradikace při kontrole po léčbě byla ale v desetidenní větvi vyšší (90,7 % vs. 80,4 %; rozdíl −10,2 procentního bodu, 95% CI −17,8 až −2,7). V diferenciální diagnostice mysli na infekční mononukleózu a akutní retrovirový syndrom (první stadium infekce HIV), vzácněji na Fusobacterium necrophorum, Arcanobacterium haemolyticum, kapavku, syfilis, toxoplazmózu, tularémii a difterii. Skóre se hodnotí v prvních dnech nemoci a je validované od 3 let věku – u pozdější prezentace, protrahovaného průběhu nebo u dětí mladších 3 let ztrácí vypovídací hodnotu.

Zdroj: Doporučení Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP a projekt SZÚ Prevence antibiotické rezistence (antibiotickarezistence.cz) · Karen I. a kol.: Antibiotická terapie respiračních, močových a kožních infekcí v ordinaci všeobecného praktického lékaře, novelizace 2025, SVL ČLS JEP · přehled Vnitř Lék 2024;70(5):276–283 · McIsaac WJ a kol., CMAJ 1998 (odvození skóre a pásma pravděpodobnosti) · Skoog Ståhlgren G a kol., BMJ 2019;367:l5337 (5 vs. 10 dnů).

Chybění zadní krční lymfadenopatie a výrazné únavy činí diagnózu málo pravděpodobnou (absence jakékoli lymfadenopatie: senzitivita 0,91, LR− 0,23–0,44). Palpace sleziny má nízkou senzitivitu – proti ultrazvuku zachytí splenomegalii jen asi u dvou třetin nemocných a ve starší ultrazvukové sérii u mononukleózy byla slezina zvětšená prakticky u všech, ale hmatná jen u malé části; nehmatná slezina splenomegalii nevylučuje. Poměr lymfocyty/leukocyty vychází z malé práce (120 pacientů s mononukleózou proti 100 s bakteriální tonzilitidou), kde hodnota nad 0,35 měla senzitivitu 90 % a specificitu 100 %. Větší retrospektivní kohorta 1000 vyšetření našla pro stejnou hranici jen 84 % a 72 % a závěr původní studie nepotvrdila – poměr berte orientačně, diagnózu jím nelze potvrdit ani vyloučit. Hoaglandova kritéria se v originále vztahují k diferenciálnímu rozpočtu, tedy k podílu z leukocytů; část pramenů uvádí atypické lymfocyty jako podíl z lymfocytů. Ověřte, co udává vaše laboratoř – kalkulačka přepočítá a zobrazí obojí. CRP samo o sobě virovou a streptokokovou tonzilitidu spolehlivě nerozliší: u dětí s exsudativní tonzilitidou nebyly CRP, leukocyty ani sedimentace k tomuto odlišení použitelné. Vysoké CRP pravděpodobnost bakteriální etiologie zvyšuje, nepotvrzuje ji. Elevace aminotransferáz provází většinu nemocných (ambulantní studie 58–100 %), bývá mírná a během několika týdnů se upraví. Přechodná trombocytopenie do 150 × 10⁹/l byla popsána u 29,7 % ze 400 hospitalizovaných dospělých, pod 100 × 10⁹/l u 8 % a pod 50 × 10⁹/l u 1,5 % – mírný pokles tedy sám o sobě na malignitu neukazuje. Kalkulačka záměrně nepočítá výslednou pravděpodobnost: jednotlivé LR nelze prostě násobit, protože nálezy na sobě nejsou nezávislé. Uvedené LR pocházejí ze souborů dospívajících a dospělých s bolestí v krku; na malé děti se nevztahují. Hoaglandova kritéria kalkulačka vyhodnocuje z podílu atypických lymfocytů z leukocytů, jak je uvedeno v originále; zadáte-li podíl z lymfocytů, přepočítá si ho. Násobek horní hranice normy ALT počítá kalkulačka proti hodnotě 0,75 µkat/l (≈ 45 IU/l); používá-li vaše laboratoř jinou mez, přepočtěte si výsledek sami. Nevyplníte-li den od začátku obtíží, hodnotí kalkulačka CRP tak, jako by šlo o první týden nemoci.

Zdroj: Ebell MH a kol., JAMA 2016;315(14):1502–1509 (Rational Clinical Examination – LR klinických znaků a atypické lymfocytózy) · Accuracy of Signs, Symptoms, and Hematologic Parameters for the Diagnosis of Infectious Mononucleosis, J Am Board Fam Med 2021;34(6):1141–1156 · Hoagland RJ, Prim Care 1975 · Wolf DM, Friedrichs I, Toma AG, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133(1):61–64 · Lennon P, O’Neill JP, Fenton JE, O’Dwyer T, Clin Otolaryngol 2010;35(5):397–401 · Biggs TC a kol., Laryngoscope 2013 (doi:10.1002/lary.24030) · Putto A, Meurman O, Ruuskanen O, Eur J Pediatr 1986;145(3):204–206 · Páez-Guillán EM a kol., Mediterr J Hematol Infect Dis 2023;15(1):e2023023 · Hepatosplenomegaly in infectious mononucleosis assessed by ultrasonic scanning, J Laryngol Otol 1986;100(5):573–579 · Infectious Mononucleosis: Rapid Evidence Review, Am Fam Physician 2023;107(1).

Přibližně 5–10 % infikovaných si protilátky proti EBNA nikdy nevytvoří, izolovaná pozitivita VCA IgG proto sama o sobě čerstvou infekci neznamená. Protilátky anti-EA má i roky po infekci zhruba pětina zdravých osob a samy o sobě nerozhodují. Heterofilní testy (Monospot) nejsou doporučeny k obecnému použití – dávají falešně pozitivní i falešně negativní výsledky a u malých dětí heterofilní protilátky často chybějí. Při negativní sérologii EBV pomyslete na CMV, akutní HIV (test 4. generace, případně HIV RNA – onemocnění podobné mononukleóze patří mezi indikátorová onemocnění pro testování HIV), toxoplazmózu, HHV-6, adenoviry a léky. Sérologii interpretujte vždy spolu s klinickým obrazem a krevním obrazem; u imunokompromitovaných pacientů je protilátková odpověď nespolehlivá a rozhoduje EBV DNA PCR.

Zdroj: Klutts JS a kol., J Clin Microbiol 2009;47:3204–3210 · De Paschale M, Clerici P, World J Virol 2012;1:31–43 · CDC, Epstein-Barr Virus — Laboratory Testing (nástup EBNA, anti-EA, Monospot, séroprevalence) · American Academy of Pediatrics, Red Book (nástup EBNA 6–12 týdnů).

Nejméně 3 týdny bez kontaktní i nekontaktní zátěže, dále podle ústupu příznaků. U kontaktních a kolizních sportů a u zátěže s Valsalvovým manévrem (vzpírání, silový trénink, veslování) se obvykle uvádí nejméně 4 týdny od začátku příznaků. AMSSM 2023 uvádí pro kontaktní a kolizní sporty rozmezí nejméně 3 až 4 týdny od začátku příznaků; kalkulačka pracuje s konzervativním koncem tohoto rozmezí, tedy s 28 dny. Jednorázové ultrazvukové vyšetření sleziny se k tomuto rozhodnutí nedoporučuje – normy velikosti sleziny u sportovců nejsou definované a interindividuální rozptyl je velký; fyzikální vyšetření splenomegalii spolehlivě neodhalí. Uvažuje-li sportovec o návratu ke kontaktnímu sportu dříve než za 3–4 týdny, lze podle AMSSM zvážit sériové ultrazvukové sledování velikosti sleziny. Ruptura sleziny je vzácná (0,1–0,5 % případů) a nastává téměř vždy mezi 4. a 21. dnem nemoci. V retrospektivní sérii z vojenského zdravotního systému (Sylvester 2019) však do 21. dne spadalo jen asi 74 % a do 31. dne asi 91 % poranění sleziny, ojedinělé případy jsou popsány až do 7. týdne; autoři proto zvažují posun hranice pro kontaktní sporty na 31 dnů. Uvedená data jsou minimum, ne povolení – návrat individualizuj podle dynamiky obtíží, druhu sportu a tolerance postupně stupňované zátěže a rozhodnutí sdílej s pacientem.

Zdroj: Putukian M a kol., Mononucleosis and athletic participation: an evidence-based subject review, Clin J Sport Med 2008;18(4):309–315 (konsenzus AMSSM) · aktualizace: Putukian M, McGrew CA, Benjamin HJ a kol., American Medical Society of Sports Medicine Position Statement: Mononucleosis and Athletic Participation, Clin J Sport Med 2023;33(4):359–367 · AMSSM / Choosing Wisely: neindikovat rutinní UZ břicha u sportovců s infekční mononukleózou · Sylvester JE a kol., Sports Health 2019;11(6):543–549 (načasování poranění sleziny).

Příznaky obvykle odezní do 4 týdnů; únava může přetrvávat další týdny až měsíce.
Trvá-li nemoc déle než 6 měsíců bez laboratorně potvrzené aktivní infekce EBV, hledejte jinou příčinu – u těchto pacientů se přetrvávající aktivní EBV infekce potvrdí jen zřídka. Základem je klid a symptomatická léčba.
rutinně ne kortikoidy · aciklovir · antihistaminika
Kortikoid zvažte individuálně při respiračním ohrožení nebo výrazném otoku hltanu a tonzil, ne k urychlení uzdravení. Ampicilin ani amoxicilin nepodávat – vyvolávají makulopapulózní exantém.
Tento exantém ale obvykle neznamená trvalou alergii na penicilin a nemá se automaticky zapisovat do alergií. Pacienta poučte a při pochybnostech odešlete k alergologickému ověření, ne k doživotnímu označení „alergie na PNC“.

Exantém po aminopenicilinu u mononukleózy je nejspíš přechodná, virem podmíněná ztráta tolerance k léku, nikoli IgE-mediovaná alergie; klasicky uváděná incidence 80–100 % pochází ze starších prací s ampicilinem, novější soubory s amoxicilinem uvádějí asi 13–30 %. Menšina pacientů si skutečnou přecitlivělost vytvoří, proto o dalším podávání betalaktamů rozhodne až kožní testování nebo expoziční test, ne samotná anamnéza. Pozitivní VCA IgM a klinický obraz mononukleózy je zároveň indikátorové onemocnění pro test HIV – akutní retrovirový syndrom vypadá stejně.

Zdroj: CDC, Epstein-Barr Virus and Infectious Mononucleosis (průběh, trvání příznaků a „chronická EBV infekce“) · Sylvester JE, Buchanan BK, Silva TW, Infectious Mononucleosis: Rapid Evidence Review, Am Fam Physician 2023;107(1):71–78 · Rezk E a kol., Steroids for symptom control in infectious mononucleosis, Cochrane Database Syst Rev 2015, CD004402 (nedostatek důkazů pro rutinní podání) · De Paor M a kol., Antiviral agents for infectious mononucleosis, Cochrane Database Syst Rev 2016, CD011487 (bez klinického přínosu) · Chovel-Sella A a kol., Pediatrics 2013;131(5):e1424–e1427 (incidence exantému po amoxicilinu) · Amoxicillin rash in infectious mononucleosis, Cleve Clin J Med 2025;92(6):335 (nezapisovat automaticky jako alergii) · PEN-FAST: Trubiano JA a kol., JAMA Intern Med 2020;180(5):745–752.