Ekvipotentní dávky léků

Převodníky a srovnávací tabulky pro nejčastější situace, kdy se v ambulanci mění lék uvnitř jedné skupiny. U každé karty je uveden zdroj konkrétních čísel a míra jistoty: 1 – přímá srovnávací data 2 – metaanalýza dávka–odpověď 3 – konsenzuální tabulka

1. Statiny

Ekvipotence statinů se neurčuje podle miligramů, ale podle očekávaného procentuálního snížení LDL-cholesterolu.

Převodník statinů podle % snížení LDL-C, ne podle mg
Kategorie intenzity dle 2018 AHA/ACC se definuje očekávaným poklesem LDL-C: vysoká ≥ 50 %, střední 30–49 %, nízká < 30 %. Zdvojnásobení dávky přidá jen zhruba 6 % dalšího snížení LDL-C („rule of 6“) – proto se u nedostatečného efektu vyplatí spíš přidat ezetimib (další pokles přibližně o 15–20 %, tedy zhruba jako ztrojnásobení dávky statinu, resp. tři zdvojnásobení) než titrovat dávku do maxima. Uvedená procenta jsou průměry populace, individuální odpověď kolísá.
Simvastatin 80 mg se pro riziko myopatie a rhabdomyolýzy rutinně nepoužívá (FDA 2011: nezahajovat, ponechat jen u pacientů, kteří dávku tolerují ≥ 12 měsíců bez myopatie). Simvastatin a v menší míře atorvastatin jsou substráty CYP3A4 – pozor na klaritromycin, azolová antimykotika, verapamil, diltiazem, amiodaron, cyklosporin, grapefruit. Fluvastatin jde přes CYP2C9, pravastatin a rosuvastatin se metabolizují CYP jen minimálně (rosuvastatin je ale substrát transportérů OATP1B1/BCRP – interakce s cyklosporinem, gemfibrozilem, některými antivirotiky).
Zdroj: Jones PH et al. STELLAR trial. Am J Cardiol 2003;92:152–160 (přímé srovnání rosuva/atorva/simva/prava, 6týdenní pokles LDL-C) · Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. BMJ 2003;326:1423 (metaanalýza 164 studií, pravidlo ~6 % na zdvojnásobení) · Grundy SM et al. 2018 AHA/ACC Cholesterol Guideline. Circulation 2019;139:e1082 (definice intenzit; hodnoty pro fluvastatin a pitavastatin převzaty z registračních dat výrobce) · Mach F et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2020;41:111–188 · Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Lancet 2010;376:1670.
Přehled statinů % pokles LDL-C, intenzita, metabolismus
Dostupné síly tablet v ČR jsou uvedeny pro orientaci při psaní receptu. Fluvastatin 80 mg je retardovaná forma (XL), fluvastatin 40 mg v neretardované formě se podává 2× denně.
Zdroj: Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160 · Grundy SM et al. Circulation 2019;139:e1082 (tabulka intenzit statinové léčby) · SPC jednotlivých přípravků (metabolismus, síly tablet, dávkovací rozmezí).

2. ACE inhibitory

Ekvivalence vychází z konceptu „standardní dávky“ – dávky, která v metaanalýzách snižuje TK přibližně stejně. Pro srdeční selhání platí jiná logika (viz níže).

Převodník ACE inhibitorů antihypertenzní ekvivalence
Ekvipotence pro pokles TK ≠ ekvipotence pro prognostický efekt u HFrEF. U srdečního selhání se netitruje na „ekvivalent“ dosavadní dávky, ale na cílovou dávku ověřenou ve studii, resp. na maximálně tolerovanou dávku – benefit je vázaný na dávku, ne na třídu. ACE inhibitory bez doložené cílové dávky u HFrEF (perindopril, quinapril, fosinopril, cilazapril, zofenopril) se u HFrEF nepoužívají jako náhrada za ty ověřené. Antihypertenzní křivka dávka–odpověď je plochá: zdvojnásobení dávky přidá jen málo, zatímco přidání druhého léku v poloviční dávce snižuje TK zhruba pětkrát účinněji.
Zdroj: Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE. BMJ 2003;326:1427 (koncept standardní dávky, 354 randomizovaných studií) · Law MR, Morris JK, Wald NJ. BMJ 2009;338:b1665 · McDonagh TA et al. 2021 ESC Guidelines for heart failure. Eur Heart J 2021;42:3599 (cílové dávky ověřené ve studiích) · McEvoy JW et al. 2024 ESC Guidelines for elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J 2024;45:3912 · ekvivalenční mg hodnoty odpovídají převodní tabulce použité v protokolu PARADISE-MI (Pfeffer MA et al. N Engl J Med 2021;385:1845) a SPC přípravků.
Přehled ACE inhibitorů proléčivo, eliminace, poločas, cílová dávka u HFrEF
Kaptopril má krátký poločas a nutnost dávkování 2–3× denně – pro chronickou léčbu se dnes prakticky nepoužívá, zůstává jen jako test tolerance a v akutních situacích. Fosinopril, trandolapril a zofenopril mají duální (jaterně-renální) eliminaci, což je výhodné při poruše funkce ledvin.
Zdroj: McDonagh TA et al. Eur Heart J 2021;42:3599 (cílové dávky: kaptopril 50 mg 3×, enalapril 10–20 mg 2×, lisinopril 20–35 mg 1×, ramipril 5 mg 2×, trandolapril 4 mg 1×) · SOLVD (N Engl J Med 1991;325:293), ATLAS (Circulation 1999;100:2312), AIRE (Lancet 1993;342:821), TRACE (N Engl J Med 1995;333:1670) · SPC jednotlivých přípravků (proléčivo, eliminace, poločas).

3. Blokátory AT₁ receptoru (sartany)

Stejná logika jako u ACE inhibitorů: mg ekvivalence platí pro pokles TK, u HFrEF rozhoduje cílová dávka ze studie.

Převodník sartanů antihypertenzní ekvivalence
Valsartan se u HFrEF dávkuje 2× denně (cílově 160 mg 2×, Val-HeFT), zatímco losartan se ve studii HEAAL podával 1× denně (cílově 150 mg) a kandesartan rovněž 1× denně (cílově 32 mg, CHARM). V hypertenzi vystačí u obou 1× denně. Sartany a ACE inhibitory nejsou zaměnitelné 1:1 v mg – jde o odlišné třídy s odlišnými dávkovacími řadami; při záměně se vychází z pozice v dávkovacím rozmezí, ne z miligramů. Kombinace ACEi + sartan se nedoporučuje (ONTARGET: víc hypotenze, hyperkalemie a renální dysfunkce bez prognostického přínosu).
Převod na sakubitril/valsartan se neřídí touto tabulkou, ale vlastním titračním schématem přípravku (obvykle start 49/51 mg 2× denně, u nízkého TK nebo nízké předchozí dávky ACEi/ARB 24/26 mg 2× denně, cílově 97/103 mg 2× denně). Po ACE inhibitoru je nutný washout 36 hodin (riziko angioedému); po sartanu washout nutný není.
Zdroj: Law MR et al. BMJ 2003;326:1427 · CHARM (Pfeffer MA et al. Lancet 2003;362:759) · Val-HeFT (Cohn JN, Tognoni G. N Engl J Med 2001;345:1667) · HEAAL (Konstam MA et al. Lancet 2009;374:1840) · McDonagh TA et al. Eur Heart J 2021;42:3599 · PARADIGM-HF (McMurray JJV et al. N Engl J Med 2014;371:993) · ONTARGET (N Engl J Med 2008;358:1547) · SPC přípravků.
Přehled sartanů poločas, eliminace, cílová dávka u HFrEF
Telmisartan má nejdelší poločas (~24 h) a nejspolehlivěji pokrývá 24hodinový interval, losartan naopak nejkratší – jeho účinek nese hlavně aktivní metabolit EXP3174. Prognostický efekt u HFrEF je doložen jen u kandesartanu, valsartanu a (v rámci srovnání dávek) losartanu; ostatní sartany se u HFrEF používají jen jako náhrada při nesnášenlivosti, bez vlastních dat.
Zdroj: McDonagh TA et al. Eur Heart J 2021;42:3599 · CHARM (Lancet 2003;362:759) · Val-HeFT (N Engl J Med 2001;345:1667) · HEAAL (Lancet 2009;374:1840) · SPC jednotlivých přípravků (poločas, eliminace, síly tablet).

4. Beta-blokátory

U beta-blokátorů rozhodují o výběru spíš farmakologické vlastnosti než miligramy – převodník je proto jen hrubě orientační, těžiště je ve srovnávací tabulce.

Orientační převodník beta-blokátorů jen antihypertenzní dávka, ne ekvipotence
Převod mezi beta-blokátory je pouze orientační – nejde o ekvipotenci ve smyslu statinů. Konkrétně:
• vazodilatační beta-blokátory (karvedilol, nebivolol, labetalol) nejsou volně zaměnitelné s čistými β₁-blokátory – liší se vlivem na periferní rezistenci, metabolické parametry i na erektilní funkci;
• metoprolol-tartarát ≠ metoprolol-sukcinát – tartarát má krátký poločas a při dávkování 1× denně nepokrývá 24 h; prognostická data u HFrEF má pouze sukcinát (MERIT-HF);
• u HFrEF se nepřevádí na „ekvivalent“, ale titruje na cílovou dávku ověřenou ve studii, resp. na maximálně tolerovanou;
• sotalol se nepřevádí – jeho hlavní efekt je antiarytmický (třída III), dávka se řídí QT intervalem a renální funkcí;
• při ukončování léčby hrozí rebound fenomén (tachykardie, hypertenze, zhoršení anginy) – vysazovat postupně, typicky během 1–2 týdnů.
Zdroj: Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE. BMJ 2003;326:1427 · obvyklé antihypertenzní denní dávky dle SPC přípravků a McEvoy JW et al. 2024 ESC Guidelines for elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J 2024;45:3912.
Srovnání vlastností beta-blokátorů selektivita, lipofilita, ISA, vazodilatace, eliminace
β₁-selektivita. Kvantitativní poměry β₁/β₂ se mezi metodikami dramaticky liší (intaktní buňky vs. membránové preparáty, různé buněčné linie), proto je v tabulce uvedena kategorie a jako kotva hodnoty z jedné studie na lidských receptorech: v práci Baker 2005 byl nejselektivnější bisoprolol (14× β₁-selektivní), zatímco timolol byl 26× β₂-selektivní a většina klinicky používaných „β₁-selektivních“ látek vykázala jen malou selektivitu; karvedilol a propranolol byly dokonce mírně β₂-selektivní. Starší práce na klonovaných lidských receptorech (Smith & Teitler 1999) udává pro bisoprolol poměr 19. Selektivita je vždy relativní a s rostoucí dávkou se ztrácí.

Lipofilita. Lipofilní látky (propranolol, metoprolol, karvedilol, nebivolol) pronikají do CNS – častěji únava, živé sny, noční můry – a metabolizují se játry. Hydrofilní (atenolol, sotalol, nadolol) se eliminují ledvinami: při CKD je nutná redukce dávky, naopak méně zasahují CNS. Bisoprolol je intermediární s vyváženou jaterně-renální eliminací.

CYP2D6. Metoprolol, karvedilol, nebivolol a propranolol jsou substráty CYP2D6 – u pomalých metabolizátorů (5–10 % evropské populace) i při komedikaci (paroxetin, fluoxetin, bupropion, terbinafin, chinidin) plazmatické hladiny výrazně stoupají.
Zdroj: Baker JG. Br J Pharmacol 2005;144:317–322 (selektivita na lidských β₁/β₂/β₃ receptorech) · Smith C, Teitler M. Cardiovasc Drugs Ther 1999;13:123–126 · Law MR et al. BMJ 2003;326:1427 · cílové dávky u HFrEF: CIBIS-II (Lancet 1999;353:9), MERIT-HF (Lancet 1999;353:2001), COPERNICUS (N Engl J Med 2001;344:1651), SENIORS (Eur Heart J 2005;26:215), McDonagh TA et al. Eur Heart J 2021;42:3599 · SPC přípravků (poločas, eliminace, log P).

5. Blokátory kalciových kanálů

Dihydropyridiny jsou mezi sebou převoditelné podle standardní antihypertenzní dávky. Verapamil a diltiazem tvoří samostatnou skupinu a zaměnitelné nejsou.

Převodník dihydropyridinů antihypertenzní ekvivalence
Otoky kotníků jsou třídním, na dávce závislým efektem prekapilární vazodilatace – nejde o retenci tekutin a diuretika je neřeší. Lépe zabírá redukce dávky, přidání ACE inhibitoru nebo sartanu (venodilatace vyrovná tlakový gradient), případně převod na lerkanidipin či lacidipin, u nichž je výskyt otoků nižší.
Formulace. Neretardovaný nifedipin s rychlým nástupem je u hypertenze i ICHS nevhodný (reflexní tachykardie, kolísání TK) – používají se pouze retardované formy.
CYP3A4. Všechny dihydropyridiny jsou substráty CYP3A4: grapefruitová šťáva, klaritromycin, erytromycin, azolová antimykotika, ritonavir a diltiazem/verapamil zvyšují jejich hladiny (hypotenze); rifampicin, karbamazepin a třezalka je snižují.
Zdroj: Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE. BMJ 2003;326:1427 · McEvoy JW et al. 2024 ESC Guidelines for elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J 2024;45:3912 · SPC jednotlivých přípravků (dávkovací rozmezí, poločas, formulace).
Přehled dihydropyridinů poločas, formulace, otoky, použití u HFrEF
U HFrEF jsou prognosticky neutrální (tedy použitelné, pokud je dihydropyridin nutný kvůli hypertenzi nebo angině) pouze amlodipin a felodipin. Ostatní dihydropyridiny u HFrEF nemají data a s ohledem na neurohumorální aktivaci se jim vyhýbáme. U HFpEF toto omezení neplatí.
Zdroj: PRAISE (Packer M et al. N Engl J Med 1996;335:1107 – amlodipin) · V-HeFT III (Cohn JN et al. Circulation 1997;96:856 – felodipin) · McDonagh TA et al. Eur Heart J 2021;42:3599 · SPC přípravků.
Non-dihydropyridiny – verapamil a diltiazem samostatná skupina, nezaměnitelná
Verapamil a diltiazem nejsou zaměnitelné s dihydropyridiny. Mají negativně inotropní a negativně chronotropní/dromotropní efekt, který dihydropyridiny nemají.
• Kontraindikace u HFrEF (zhoršení srdečního selhání, zvýšená mortalita – data z DAVIT a MDPIT).
• Kombinace s beta-blokátorem hrozí těžkou bradykardií a AV blokádou; perorální kombinace jen výjimečně a s monitorací, i.v. verapamil u pacienta na beta-blokátoru je kontraindikován.
• Kontraindikace též u AV bloku 2.–3. stupně bez kardiostimulátoru, u sick sinus syndromu, u fibrilace síní s preexcitací (WPW) a u komorové tachykardie se širokým QRS neznámého původu.
• Oba jsou inhibitory CYP3A4 (verapamil silněji) a P-glykoproteinu – zvyšují hladiny simvastatinu, atorvastatinu, digoxinu, DOAC, takrolimu, cyklosporinu.
Zdroj: Law MR et al. BMJ 2003;326:1427 · McEvoy JW et al. Eur Heart J 2024;45:3912 · McDonagh TA et al. Eur Heart J 2021;42:3599 (kontraindikace u HFrEF) · SPC přípravků.

6. Opioidní analgetika – morfin-ekvivalentní dávka (MED)

Součet všech opioidů pacienta přepočtený na perorální morfin za 24 hodin, riziková stratifikace a orientační přepočet při rotaci opioidu.

Kalkulačka MED / OMEDD až 4 současně užívané opioidy
Užívané opioidy
Zadejte jednotlivou dávku a počet dávek za 24 h. U transdermálních náplastí zadejte sílu v µg/h – počet dávek se ignoruje (náplast působí kontinuálně).
Rotace opioidu (volitelně)
Konverzní tabulky se mezi zdroji liší. Tato stránka používá primárně faktory z CDC 2022; kde CDC faktor neexistuje (parenterální morfin, piritramid, petidin), je použit konsenzuální poměr a zdroj je uveden u každého řádku v tabulce níže. Rozdíly nejsou malé: např. tramadol 0,1 (CDC) vs. 0,2 (evropské paliativní zdroje), hydromorfon 4 (CDC) vs. 5–7,5 (EAPC, UK).

• Poměry platí u chronické bolesti a ustálené léčby, ne pro akutní titraci.
• Při rotaci vždy redukce o 25–50 % pro nekompletní zkříženou toleranci a častější kontroly v prvních 72 h.
• Opatrnost u seniorů, u renální insuficience (kumulace morfin-6-glukuronidu → volit spíš fentanyl nebo buprenorfin), u jaterní insuficience, u spánkové apnoe a při kombinaci s benzodiazepiny nebo gabapentinoidy (multiplikativní riziko útlumu dechu).
• Transdermální fentanyl má latenci nástupu 12–24 h a po odstranění náplasti doznívá dalších 12–24 h (podkožní depo) – při rotaci z náplasti se s tím musí počítat. Náplast se nezahajuje u opioid-naivního pacienta.
• Metadon a buprenorfin patří do rukou algeziologa.
• Při vysoké MED (a zvlášť při souběhu s benzodiazepiny, OSA nebo anamnéze předávkování) zvážit dostupnost naloxonu a poučení pacienta i rodiny.
Zdroj: Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain — United States, 2022. MMWR Recomm Rep 2022;71(3):1–95 (konverzní faktory, prahy 50 a 90 MME/den) · Faculty of Pain Medicine RCoA, Opioids Aware – dose equivalence table · Caraceni A et al. EAPC evidence-based recommendations, Lancet Oncol 2012;13:e58–e68 (poměr p.o. : parenterálně 1:2 až 1:3, záchranná dávka 1/6 denní dávky) · Fallon M et al. ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2018;29(Suppl 4):iv166 · Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti (SSLB ČLS JEP) · SPC transdermálních přípravků (převodní tabulky výrobce).
Použité konverzní faktory se zdrojem u každého koeficientu
Faktor udává, kolika mg perorálního morfinu odpovídá 1 mg (resp. 1 µg/h u náplastí) dané látky. Metadon a buprenorfin se do součtu nezapočítávají – u metadonu je poměr nelineární a roste s dávkou (CDC uvádí pro analytické účely stupňovité faktory 4–12 podle denní dávky, pro klinický převod je nepoužívá), u buprenorfinu CDC konverzní faktor záměrně neuvádí vůbec (parciální agonista s vysokou afinitou k receptoru). Převod z těchto látek i na ně patří specialistovi.
Orientačně (SPC výrobce, ne pro výpočet): buprenorfin TD 35 µg/h odpovídá zhruba 30–60 mg perorálního morfinu denně.
Zdroj: uveden u každého řádku tabulky. Základ: CDC 2022 (MMWR Recomm Rep 2022;71(3):1–95) a její tabulka MME faktorů; parenterální poměry EAPC (Lancet Oncol 2012;13:e58) a SPC přípravků.

7. Kortikosteroidy

Převod ekvipotentních protizánětlivých dávek. Pro mineralokortikoidní efekt, supresi HPA osy ani lokální aplikaci ekvivalence neplatí.

Převodník kortikosteroidů protizánětlivá ekvipotence
Ekvivalence platí jen pro protizánětlivý glukokortikoidní účinek – ne pro mineralokortikoidní efekt, ne pro míru suprese HPA osy a ne pro lokální (inhalační, topickou, intraartikulární) aplikaci.

Substituce u adrenální insuficience se neřídí „protizánětlivým ekvivalentem“: podává se hydrokortison 15–25 mg/den rozděleně do 2–3 dávek (největší ráno), případně prednisolon 3–5 mg/den u pacientů s problematickou adherencí. Při primární insuficienci navíc fludrokortison 0,05–0,2 mg/den.
Stresové dávkování: při horečnatém interkurentním onemocnění se perorální dávka zdvojnásobí až ztrojnásobí na 2–3 dny; při velké operaci nebo zvracení hydrokortison 100 mg i.v. a dále 200 mg/24 h kontinuálně (nebo 50 mg i.v. po 6 h).

Suprese HPA osy hrozí při dávce nad ~5 mg prednisolonu denně podávané déle než 3–4 týdny, dále u večerního dávkování a u vyšších kumulativních dávek – vysazovat postupně a u zátěže krýt stresovou dávkou.
Prednison je proléčivo prednisolonu (konverze v játrech 11β-HSD1) – u těžké jaterní insuficience je vhodnější rovnou prednisolon.

Nomenklatura dávek (Buttgereit 2002, v prednisonovém ekvivalentu): nízká ≤ 7,5 mg/den · střední > 7,5–30 mg/den · vysoká > 30–100 mg/den · velmi vysoká > 100 mg/den · pulzní ≥ 250 mg/den po 1–3 dny.
Zdroj: Liu D et al. Allergy Asthma Clin Immunol 2013;9:30 (tabulka ekvivalentních dávek a potencí) · Brunton LL et al. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, kapitola ACTH a adrenokortikální steroidy · Bornstein SR et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:364–389 · Buttgereit F et al. Ann Rheum Dis 2002;61:718–722 (nomenklatura dávek) · SPC přípravků.
Přehled kortikosteroidů potence, poločas, vhodnost k substituci
Fludrokortison se protizánětlivě nepřevádí – používá se výhradně pro mineralokortikoidní efekt (substituce u Addisonovy nemoci, ortostatická hypotenze), v tabulce je uveden jen pro srovnání potencí.
Delší biologický poločas znamená silnější supresi HPA osy: dexametazon a betametazon se proto k dlouhodobé protizánětlivé léčbě ani k substituci nehodí, naopak jsou vhodné tam, kde je potřeba minimální mineralokortikoidní efekt (edém mozku, prevence RDS, antiemetická léčba).
Zdroj: Liu D et al. Allergy Asthma Clin Immunol 2013;9:30 · Brunton LL et al. Goodman & Gilman's, kapitola o adrenokortikálních steroidech · Bornstein SR et al. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:364–389 · SPC přípravků.

Převodníky jsou pomůckou pro rozhodování u lůžka, ne náhradou klinického úsudku. Ekvipotence je vždy statistický průměr populace – individuální odpověď, komorbidity, lékové interakce a cíl léčby mohou výsledek zásadně změnit. Zvlášť u opioidů platí, že přepočtená dávka je startovní bod k titraci, ne konečná ordinace. Výpočty probíhají lokálně v prohlížeči, žádná data se nikam neodesílají.