Prohlídka
Rozsah vstupní a periodické prohlídky se liší podle věku. U jedinců nad 35 let jde především o záchyt subklinické ischemické choroby srdeční, u mladších o vrozená a dědičná onemocnění spojená s náhlou srdeční smrtí.
Asymptomatický jedinec ≥35 let před zahájením sportu
Postup podle algoritmu ESC 2020 (Figure 4). Platí pro jedince bez obtíží; při anamnéze námahové bolesti na hrudi, dušnosti, synkopy nebo palpitací se algoritmus nepoužívá a je namístě rovnou vyšetření podle doporučení pro chronické koronární syndromy.
Kategorie kardiovaskulárního rizika
Zohledněte vypočtené riziko (SCORE2 / SCORE2-OP), přítomnost dalších rizikových faktorů a dosavadní pohybovou aktivitu.
Zamýšlená intenzita zátěže
Rozhodující je intenzita, kterou jedinec plánuje, ne ta dosavadní.
Výsledek zátěžového testu nebo zobrazovacího vyšetření
Proveďte maximální zátěžový test; při nejednoznačném výsledku nebo nehodnotitelném EKG zvažte rovnou funkční zobrazovací vyšetření nebo CT koronarografii (CTCA).
Za vysoce rizikový nález se považuje: SPECT s ischemií ≥10 % myokardu levé komory; zátěžová echokardiografie se zátěží vyvolanou hypokinezí či akinezí ≥3 ze 16 segmentů; zátěžová CMR s perfuzním defektem ≥2 ze 16 segmentů nebo ≥3 dysfunkčními segmenty při dobutaminu; CTCA s trojcévním postižením s proximálními stenózami, s postižením kmene levé věnčité tepny nebo s proximální stenózou RIA.
Kategorie kardiovaskulárního rizika
Referenční přehled k prvnímu kroku algoritmu.
Kategorie rizika podle ESC/EAS 2025 (aktuální znění)
Klinické shrnutí, ne přepis tabulky. U zdánlivě zdravých osob rozhoduje vypočtené desetileté riziko fatální i nefatální KV příhody (SCORE2 do 69 let, SCORE2-OP od 70 let); klinické stavy uvedené níže zařazují do kategorie bez ohledu na výpočet.
Velmi vysoké riziko
SCORE2 nebo SCORE2-OP 20 % a více. Bez výpočtu sem patří každý s prokázaným aterosklerotickým KV onemocněním, ať klinicky (prodělaný AKS, CCS, koronární či jiná arteriální revaskularizace, CMP nebo TIA, ischemická choroba dolních končetin), nebo jednoznačně zobrazením. Dále sem patří těžké chronické onemocnění ledvin (eGFR pod 30 ml/min/1,73 m²), diabetes s orgánovým postižením, s nejméně třemi velkými rizikovými faktory nebo časně vzniklý diabetes 1. typu trvající přes 20 let a familiární hypercholesterolemie s aterosklerotickým onemocněním nebo s dalším velkým rizikovým faktorem.
Vysoké riziko
SCORE2 nebo SCORE2-OP od 10 % do méně než 20 %. Dále výrazně zvýšený jediný rizikový faktor (celkový cholesterol nad 8 mmol/l, LDL-C nad 4,9 mmol/l nebo TK 180/110 mmHg a více), familiární hypercholesterolemie bez dalších velkých rizikových faktorů, diabetes bez orgánového postižení trvající 10 a více let nebo s dalším rizikovým faktorem a středně těžké onemocnění ledvin (eGFR 30–59 ml/min/1,73 m²).
Střední riziko
SCORE2 nebo SCORE2-OP od 2 % do méně než 10 %, případně mladší diabetici (1. typ do 35 let, 2. typ do 50 let) s trváním diabetu pod 10 let a bez dalších rizikových faktorů.
Nízké riziko
SCORE2 nebo SCORE2-OP pod 2 %.
Doporučení pro KV evaluaci u zdravých ≥35 let
U jedinců s nízkým až středním kardiovaskulárním rizikem zvažte účast ve všech rekreačních sportech bez další kardiovaskulární evaluace.
U soutěžních sportovců zvažte kardiologický screening zahrnující rodinnou anamnézu, symptomy, fyzikální vyšetření a klidové 12svodové EKG.
U dosud sedavých osob a u osob s vysokým či velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem, které chtějí začít s intenzivním tréninkem nebo se soutěžním sportem, zvažte klinické vyšetření včetně maximálního zátěžového testu, a to z prognostických důvodů.
U vybraných jedinců bez známé ischemické choroby srdeční, kteří mají velmi vysoké kardiovaskulární riziko (v originále SCORE >10 %, silná rodinná anamnéza nebo familiární hypercholesterolemie) a chtějí se věnovat zátěži vysoké či velmi vysoké intenzity, lze zvážit doplnění rizikové stratifikace o funkční zobrazovací vyšetření, CTCA nebo ultrazvuk karotid či femorálních tepen.
Poznámka: uvedená hranice vychází ze SCORE. Dnešnímu zařazení do velmi vysokého rizika odpovídá SCORE2 nebo SCORE2-OP ≥20 % (ESC/EAS 2025), případně věkově specifické prahy prevence ESC 2021.
Screening mladých sportovců <35 let
Základem zůstává osobní a rodinná anamnéza, fyzikální vyšetření a klidové 12svodové EKG. Samotné dotazníky a fyzikální vyšetření mají nízkou senzitivitu a vysoký podíl falešně pozitivních odpovědí; EKG hodnocené zkušeným lékařem podle současných kritérií je ve všech statistických ukazatelích výkonnosti překonává.
Echokardiografie sice zachytí část dalších strukturálních onemocnění, ale pro její rutinní zařazení do screeningu není dostatek důkazů. Indikujte ji cíleně – při abnormálním EKG, suspektní anamnéze, patologickém fyzikálním nálezu nebo symptomech.
Zátěžové EKG není součástí plošného screeningu. U sportovců nad 35 let ho rezervujte pro symptomatické jedince a pro ty s vysokým rizikem ischemické choroby srdeční – rutinní pátrání po ischemii u asymptomatických dospělých má nízkou pozitivní prediktivní hodnotu a vysoký počet falešně pozitivních výsledků.
Rizikové faktory a specifické skupiny
Obezita, hypertenze, dyslipidemie, diabetes a vyšší věk mění rozsah vstupního vyšetření i podobu doporučené zátěže. Vlastní algoritmus podle rizika a intenzity zůstává stejný.
Doporučení u obezity, hypertenze a diabetu
U osob s obezitou (BMI ≥30 kg/m² nebo obvod pasu nad 80 cm u žen a nad 94 cm u mužů) předepište rezistenční trénink nejméně 3× týdně navíc ke střední nebo vysoce intenzivní aerobní zátěži alespoň 30 minut 5–7 dní v týdnu, cílem je snížení kardiovaskulárního rizika.
U osob s dobře kompenzovanou hypertenzí předepište rezistenční trénink nejméně 3× týdně navíc ke střední nebo vysoce intenzivní aerobní zátěži alespoň 30 minut 5–7 dní v týdnu, cílem je snížení krevního tlaku a kardiovaskulárního rizika.
U osob s diabetem předepište rezistenční trénink nejméně 3× týdně navíc ke střední nebo vysoce intenzivní aerobní zátěži alespoň 30 minut 5–7 dní v týdnu, cílem je zlepšení inzulinové senzitivity a rizikového profilu.
U dospělých s kompenzovanou hypertenzí, kteří mají vysoké riziko nebo orgánové postižení, se vysoce intenzivní rezistenční trénink nedoporučuje.
U osob s nekompenzovanou hypertenzí (systolický tlak nad 160 mmHg) se vysoce intenzivní zátěž nedoporučuje, dokud není tlak upraven.
Hypertenze v praxi
Kdy odložit zátěžový test
Je-li hypertenze špatně kompenzovaná a klidový systolický tlak přesahuje 160 mmHg, odložte maximální zátěžový test, dokud není tlak upraven. Při nekompenzovaném tlaku je namístě dočasné omezení soutěžního sportu, s možnou výjimkou dovednostních disciplín.
Hodnocení tlakové reakce při zátěži
Vzestup systolického tlaku nad 200 mmHg při zatížení 100 W je důvodem k optimalizaci antihypertenzní léčby a ke zvážení klinického vyšetření včetně EKG a echokardiografie – a to i u sportovce, který je v klidu normotenzní. Přehnaná tlaková reakce při zátěži totiž u trénovaných normotoniků zvyšuje riziko rozvoje hypertenze ve střednědobém horizontu. Pro orientaci: u mladých olympioniků leží vrcholový systolický tlak nad 220 mmHg u mužů a nad 200 mmHg u žen nad 95. percentilem hodnot naměřených při bicyklové ergometrii.
Co povolit při orgánovém postižení
Při upraveném tlaku a přítomném orgánovém postižení (hypertrofie levé komory, diastolická dysfunkce, ztluštění stěny tepny nebo aterosklerotický plát na ultrazvuku, hypertenzní retinopatie, zvýšený kreatinin, mikroalbuminurie) je možná účast ve všech soutěžních sportech s výjimkou nejintenzivnějších silových disciplín – hod diskem a oštěpem, vrh koulí, vzpírání.
Silový trénink a Valsalvův manévr
Intenzivní vzpírání, zvlášť s převahou izometrické práce, má výrazný presorický efekt a je vhodné se mu vyhnout. Klíčové je nezadržovat dech – zadržení dechu při kontrakci zvyšuje systolický i diastolický tlak výrazně více. Při správném provedení přitom dynamický rezistenční trénink až do 80 % 1RM s méně než 10 opakováními nezvyšuje tlak více než trénink pod 50 % 1RM s 20 a více opakováními.
Volba antihypertenziva u sportovce
Preferovány jsou ACE inhibitory, sartany a blokátory kalciových kanálů. Betablokátory navozují bradykardii a snižují aerobní výkonnost. Nesteroidní antiflogistika užívaná na muskuloskeletální bolest mohou tlak zvyšovat. Režimová opatření (omezení soli a alkoholu, redukce hmotnosti, středomořská strava, nekouření) jsou prvním krokem; nepodaří-li se jimi do 3 měsíců snížit systolický tlak pod 140 mmHg, zahajte farmakoterapii.
Dyslipidemie
Pravidelná zátěž snižuje triglyceridy až o 50 % a zvyšuje HDL cholesterol o 5–10 %, LDL cholesterol ovlivňuje jen málo (do 5 %). Těchto změn se dosahuje zhruba 3,5–7 hodinami středně až vysoce intenzivní aktivity týdně nebo 30–60 minutami zátěže většinu dní. Při hypertriglyceridemii a hypercholesterolemii je doporučena vyšší intenzita zátěže.
Před zahájením vysoce intenzivního programu proveďte klinické vyšetření včetně zhodnocení symptomů; u familiární hypercholesterolemie zvažte maximální zátěžový test, funkční zobrazovací vyšetření nebo CTCA podle algoritmu výše. Zátěž nenahrazuje farmakoterapii – statin je pro snížení LDL cholesterolu a zlepšení prognózy účinnější a doporučení pro primární i sekundární prevenci je třeba dodržet. Při svalových obtížích a elevaci svalových enzymů přichází v úvahu dočasné vysazení a záměna statinu, režim obden, případně ezetimib nebo inhibitor PCSK9; po rabdomyolýze na statinu volte jiné hypolipidemikum. Kontrola nejméně po 2–5 letech v primární prevenci, každoročně v sekundární.
Diabetes
Každý člověk s diabetem má vyšší apriorní pravděpodobnost subklinické ischemické choroby srdeční, proto před zahájením vysoce intenzivního programu projděte stejný algoritmus jako výše. Doplňte ho o zhodnocení kompenzace diabetu, rizikových faktorů hypoglykemie a anamnézy hypoglykemických epizod, přítomnosti autonomní neuropatie a podávané antidiabetické medikace.
Asymptomatický pacient s normálním kardiovaskulárním nálezem a normálním maximálním zátěžovým testem se může věnovat všem sportům; upozorněte ho na riziko iatrogenní hypoglykemie při nedostatečném příjmu energie a na to, že nezvyklá dušnost nebo nepříjemný pocit na hrudi při zátěži mohou signalizovat ischemickou chorobu srdeční.
Ideální program kombinuje aerobní i rezistenční složku: denně nejméně 30 minut aspoň středně intenzivní zátěže (například svižná chůze), 15 minut rezistenčního tréninku většinu dní a přerušování sedavého času každých 30 minut lehkou aktivitou. U starších pacientů a při mikrovaskulárních komplikacích doplňte cvičení na flexibilitu a rovnováhu.
Senioři nad 65 let
U starších osob, které jsou v dobré kondici a nemají onemocnění omezující pohyblivost, je doporučena aerobní zátěž střední intenzity nejméně 150 minut týdně.
U starších osob s rizikem pádů je doporučen silový trénink zaměřený na zlepšení rovnováhy a koordinace nejméně 2 dny v týdnu.
U dosud sedavých osob od 65 let, které chtějí začít s vysoce intenzivní aktivitou, zvažte kompletní klinické vyšetření včetně maximálního zátěžového testu.
U asymptomatických starších sportovců (masters) s nízkým nebo středním kardiovaskulárním rizikem lze zvážit pokračování ve vysoce a velmi vysoce intenzivní aktivitě včetně soutěžního sportu.
Zátěž střední intenzity je pro zdravého seniora obecně bezpečná a lékařská konzultace před jejím zahájením ani před navyšováním obvykle není nutná. Dosažení více než 150 minut středně intenzivní aerobní zátěže týdně je spojeno nejméně s třetinovým snížením rizika morbidity, mortality, disability, křehkosti i demence oproti neaktivním. Silové cvičení velkých svalových skupin patří do programu nejméně 2× týdně (8–10 různých cviků po 10–15 opakováních), doplněné cvičením na flexibilitu a rovnováhu.
Riziko je nejvyšší v prvních týdnech po zahájení intenzivní zátěže, proto intenzitu i trvání navyšujte pozvolna – přibližně vždy po 4 týdnech. Kardiovaskulární příhody při intenzivní zátěži se vyskytují řádově jednou za 100 let intenzivní aktivity. U seniorů, kteří jsou na intenzivní zátěž dlouhodobě zvyklí, není riziko soutěžního sportu vyšší než u mladších dospělých a věkový strop pro sport neexistuje.
U masters sportovců s vysokým objemem tréninku a soutěžní zátěží je doporučeno každoroční klinické vyšetření včetně maximálního zátěžového testu, nejlépe se současnou spiroergometrií.
Preskripce zátěže
Podklady pro konkrétní doporučení: do jaké kategorie a intenzity spadá zamýšlený sport, jaké tepové rozsahy odpovídají jednotlivým pásmům vytrvalostní zátěže a jak předepsat silový trénink.
Klasifikace sportů
Rozdělení podle převažující složky zátěže (dovednostní, silová, smíšená, vytrvalostní) a podle intenzity. Zadejte sport do vyhledávání nebo si seznam profiltrujte.
Intenzitní pásma vytrvalostní zátěže
Ukazatele odvozené z maximálního zátěžového testu a odpovídající tréninkové zóny.
Hranice mezi pásmy jsou orientační; výsledné zařazení ovlivňuje i délka zatížení.
Tepová pásma podle rezervy tepové frekvence (Karvonen)
Silový trénink
Přehled sestavený z textu ESC 2020 (oddíl 4.1.1.5); nejde o tabulku z dokumentu.
| Zatížení | Opakování | Charakter tréninku |
|---|---|---|
| <20 % 1RM | – | Odpovídá aerobnímu vytrvalostnímu tréninku |
| 30–50 % 1RM | 15–30 | Svalová vytrvalost |
| 50–70 % 1RM | 8–15 | Optimální pro nárůst síly |
Nad 20 % 1RM dochází ke kompresi svalových kapilár během kontrakce; vzniklý hypoxický podnět je podstatou tréninkového efektu. Počet opakování je nepřímo úměrný zatížení.
Objem
2–3× týdně, 8–10 různých cviků pokrývajících většinu svalových skupin, 1–3 série po 8–15 opakováních včetně flexe i extenze dané skupiny. Více sérií je účinnějších než jedna. Pro udržení svalové výkonnosti volte pauzy 3–5 minut, ne kratší než minutu.
Způsob provedení
Dynamický (izotonický) trénink je preferovaný – odpovídá zatížení v běžných denních činnostech. Izometrická (statická) práce při středním až vysokém zatížení vyvolává Valsalvův manévr, pokud pacient vědomě nedýchá plynule, a vede ke zbytečným výkyvům krevního tlaku. Instruujte proto výdech při překonávání odporu.
Odhad 1RM z 5RM
Testování 1RM je považováno za bezpečné a nebyly při něm hlášeny významné kardiovaskulární příhody, pro praktičnost a lepší spolupráci se ale doporučuje měřit 5RM – tedy nejvyšší hmotnost zvládnutou pětkrát.
Novější znění: ESC 2026 pro kardiovaskulární rehabilitaci
Doporučení ESC 2026 pro kardiovaskulární rehabilitaci se týkají pacientů se srdečním onemocněním indikovaných k rehabilitaci, ne zdravých sportovců. Preskripční údaje z roku 2020 pro zdravé tedy neruší, u kardiaka však mají přednost.
Pohybový trénink v rámci kardiovaskulární rehabilitace je doporučen po AKS a u CCS ke snížení kardiovaskulární mortality, rizika infarktu myokardu a hospitalizací z jakékoli příčiny.
Silový trénink přidaný k vytrvalostnímu je během rehabilitace po AKS a u CCS doporučen, protože přináší větší zlepšení fyzické zdatnosti (VO₂peak).
Preskripci (intenzitu, objem a typ zátěže) je vhodné u každého pacienta v rehabilitaci přizpůsobit jeho rizikovému profilu (TK, tuková hmota, lipidy, glykemie), fyzické zdatnosti (VO₂peak, svalová síla) a preferencím.
Preskripční parametry a kontraindikace u pacientů se srdečním onemocněním
Vytrvalostní složka. Obecně nejméně 3 a až 5 dní v týdnu, 30–60 minut na jednotku, střední až středně vysoká intenzita. U srdečního selhání se začíná na 2–3 dnech a 15–30 minutách a postupně se navyšuje na 3–5 dní a 45–60 minut; u vybraných pacientů připadá v úvahu i nízká intenzita. Číselné vymezení pásem intenzity uvádí dokument v poznámce k preskripční tabulce – ověřte v originále.
Silová složka. Zatížení 30–70 % 1RM pro horní a 40–80 % 1RM pro dolní končetiny; u srdečního selhání se postupně navyšuje k 40–60 % 1RM.
Kontraindikace zátěžového testu i tréninku (výběr): časná fáze po AKS (do 2 dnů), neléčené život ohrožující arytmie, dekompenzované srdeční selhání v období hemodynamické nestability, nekontrolovaná hypertenze, pokročilá AV blokáda.
Kontraindikace samotného tréninku (výběr): zhoršující se zátěžová tolerance nebo klidová dušnost v posledních 3–5 dnech, významná ischemie už při nízké zátěži (pod 2 MET, pod 50 W), nekompenzovaný diabetes, nedávná embolizace, tromboflebitida.
Stavy se zvýšeným rizikem tréninku (výběr): vzestup hmotnosti o více než 1,8 kg za předchozí 1–3 dny, pokles systolického TK při zátěži, NYHA IV, komplexní komorová arytmie v klidu nebo při námaze, klidová TF vleže nad 100/min.
Výběrová parafráze tabulky Table 4 dokumentu; úplný výčet položek ověřte v originále.
Co má lékař uvést do doporučení
Doporučení má vždy obsahovat tři údaje: typ sportu, frekvenci a trvání, a intenzitu. Vyplňte a zkopírujte do zprávy.
Diagnózy (referenční)
Rozbalovací přehled jednotlivých diagnóz k rychlému dohledání – bez algoritmu, jako referenční text. U každého doporučení je uvedena třída, úroveň důkazů a zkrácený zdroj; texty bez odznaku třídy jsou klinické poznámky z textu dokumentů.
1. Chlopenní vady
Chlopenní vada je přítomna přibližně u 1–2 % mladých cvičících osob. Prospektivní data o vlivu zátěže na progresi vady chybějí, doporučení proto stojí na konsenzu a na dlouhodobém sledování nesportovních populací. Velký tepový objem, vysoká kontraktilita a chronotropní odpověď při zátěži teoreticky mohou progresi vady urychlit.
Obecný postup před povolením zátěže
Každý vyšetřovaný potřebuje anamnézu, fyzikální vyšetření, EKG, echokardiografii a zátěžový test. Zátěžový test má odpovídat intenzitě plánovaného sportu a sleduje vyvolatelnost obtíží, arytmie, ischemii a odpověď krevního tlaku. U části pacientů je potřeba zátěžová echokardiografie k upřesnění tíže vady.
Nízké riziko
Asymptomatická lehká až středně těžká vada, zachovalá funkce komor, dobrá funkční kapacita, bez zátěžové ischemie, bez abnormální hemodynamické odpovědi a bez arytmií. Možná účast ve všech sportech. Lehká regurgitace (nejčastěji trikuspidální a pulmonální) je u trénovaných běžným nálezem a patří k obrazu sportovního srdce.
Vysoké riziko
Námahové obtíže, středně těžká nebo těžká dysfunkce chlopně, dysfunkce levé nebo pravé komory, plicní hypertenze, zátěží vyvolané arytmie nebo abnormální hemodynamická odpověď. Tito pacienti mají být zvažováni k intervenci.
Kontroly podle obtíží a tíže vady v intervalu 6 měsíců až 2 roky. U smíšené vady se řídíme doporučením pro převažující lézi.
Aortální stenóza
Maximální rychlost ≥4,0 m/s, střední gradient ≥40 mmHg a plocha ústí pod 1,0 cm²; u sportovců se doporučuje indexovaná plocha pod 0,6 cm²/m². Při nízkém gradientu (pod 40 mmHg) s plochou pod 1,0 cm², LVEF pod 50 % a tepovým indexem pod 35 ml/m² je doporučena zátěžová echokardiografie s nízkou dávkou dobutaminu k odlišení pseudotěžké a skutečně těžké stenózy; v hraničních případech pomůže kalciové skóre chlopně z CT.
Hodnocení tíže i indikace k intervenci aktualizovala ESC/EACTS 2025 – pro rozhodnutí o intervenci se řiďte novějším dokumentem.
Nově je u asymptomatické těžké vysokogradientní stenózy se zachovalou LVEF a nízkým procedurálním rizikem doporučení zvážit časnou intervenci místo pouhého sledování (třída IIa, úroveň A). Věková hranice pro TAVI u anatomicky vhodných nemocných s trikuspidální chlopní byla snížena ze 75 na 70 let (třída I, úroveň A); u mladších s nízkým operačním rizikem zůstává standardem chirurgická náhrada. Úplné indikace viz originál.
Zátěžový test je u aortální stenózy zásadní. Progresivní pokles systolického tlaku při zátěži nebo neschopnost jeho vzestupu alespoň o 20 mmHg označuje osoby s vyšším rizikem. Zátěží vyvolaná komorová tachykardie je rovněž důvodem k omezení.
Rekreační sport u asymptomatické aortální stenózy
Lehká stenóza. Účast ve všech rekreačních sportech je doporučena, pokud si ji jedinec přeje.
Středně těžká stenóza. Účast v rekreačních sportech nízké až střední intenzity má být zvážena u osob s LVEF ≥50 %, dobrou funkční kapacitou a normálním zátěžovým testem.
Těžká stenóza. Účast v rekreačních aktivitách nízké intenzity lze zvážit u osob s LVEF ≥50 % a normální tlakovou odpovědí při zátěži.
Těžká stenóza. Účast v soutěžních nebo rekreačních aktivitách střední a vysoké intenzity se nedoporučuje.
Soutěžní sport u asymptomatické aortální stenózy
Lehká stenóza. Účast ve všech soutěžních sportech je doporučena.
Středně těžká stenóza. Účast v soutěžních sportech s nízkým až středním zatížením lze zvážit u osob s LVEF ≥50 %, dobrou funkční kapacitou a normální tlakovou odpovědí při zátěži.
Těžká stenóza. U vybrané skupiny osob s LVEF ≥50 % lze zvážit účast v dovednostních sportech nízké intenzity.
Těžká stenóza. Sport a zátěž střední nebo vysoké intenzity se nedoporučují.
Symptomatická aortální stenóza: žádný soutěžní ani rekreační sport, je indikována náhrada chlopně. Mírná zátěž, která nevyvolá obtíže, je u těchto osob přijatelná pro obecný zdravotní přínos.
Aortální regurgitace
Zdroj: ESC 2020, sportovní kardiologie, str. 49
Dokument zpřesnil rozměrové a funkční prahy pro operaci asymptomatické aortální regurgitace (mimo jiné indexovaný endsystolický rozměr nad 22 mm/m² a indexovaný endsystolický objem nad 45 ml/m²) a u symptomatických nemocných s prohibitivním operačním rizikem připouští katetrizační léčbu dedikovanými systémy (třída IIb, úroveň B). Třídy jednotlivých prahů a úplné znění ověřte v originále. Doporučení ke sportu na této stránce vycházejí z ESC 2020.
Rekreační sport u asymptomatické aortální regurgitace
Lehká regurgitace. Účast ve všech rekreačních sportech je doporučena.
Středně těžká regurgitace. Účast ve všech rekreačních sportech má být zvážena u asymptomatických osob s nedilatovanou levou komorou, LVEF nad 50 % a normálním zátěžovým testem.
Těžká regurgitace. Účast v rekreačních sportech nízké a střední intenzity lze zvážit při mírně nebo středně dilatované levé komoře s LVEF nad 50 % a normálním zátěžovým testem.
Jakákoli rekreační zátěž střední nebo vysoké intenzity se nedoporučuje při LVEF ≤50 % a/nebo zátěží vyvolaných arytmiích.
Soutěžní sport u asymptomatické aortální regurgitace
Lehká regurgitace. Účast ve všech soutěžních sportech je doporučena.
Středně těžká regurgitace. Účast ve všech soutěžních sportech má být zvážena u osob s LVEF nad 50 % a normálním zátěžovým testem.
Těžká regurgitace. Účast ve většině soutěžních sportů nízké až střední intenzity lze zvážit při mírně nebo středně dilatované levé komoře, LVEF nad 50 % a normálním zátěžovém testu.
Soutěžní sport střední nebo vysoké intenzity se nedoporučuje u osob s těžkou regurgitací a/nebo LVEF ≤50 % a/nebo zátěží vyvolanými arytmiemi.
Asymptomatická těžká regurgitace se sníženou LVEF je indikací k operaci; tito nemocní nemají soutěžit, rekreační zátěž nízké intenzity je možná. U symptomatické těžké regurgitace je operace indikována a sport není na místě, avšak aerobní aktivita nízké intenzity se doporučuje pro udržení funkční kapacity. Při těžké regurgitaci s povolenou zátěží jsou kontroly po 6 měsících.
Bikuspidální aortální chlopeň
Prevalence 1–2 % v populaci. Může být spojena se stenózou nebo regurgitací a se zvýšeným rizikem aneuryzmatu či disekce ascendentní aorty; relativní riziko disekce je udáváno zhruba osmkrát vyšší než u trikuspidální chlopně, absolutní riziko je ale podstatně nižší než u dědičných onemocnění hrudní aorty. Prognóza mladých osob bez dysfunkce chlopně je dobrá. Není jasné, zda intenzivní trénink urychluje dilataci aorty: sportovci s bikuspidální chlopní vykazovali roční přírůstek rozměru v sinech Valsalvy i na proximální ascendentní aortě srovnatelný s nesportujícími s toutéž vadou.
Není-li přítomna aortopatie, platí pro bikuspidální chlopeň stejná doporučení jako pro dysfunkci trikuspidální aortální chlopně. Přesahuje-li ascendentní aorta normu, je namístě opatrný postup podle sekce Aortopatie.
Mitrální regurgitace
Většina nemocných s postižením mitrální chlopně má primární regurgitaci na podkladě myxomatózní degenerace. Rozhodování se opírá o symptomy, tíži regurgitace, funkci levé komory, systolický tlak v plicnici a přítomnost arytmií při zátěži. Zvětšená levá komora může být důsledkem tréninku i regurgitace; zvětšení nepřiměřené objemu tréninku svědčí pro těžkou vadu a je důvodem k omezení zátěže střední a vysoké intenzity.
Soubor kritérií, který se v doporučeních opakuje: enddiastolický rozměr levé komory pod 60 mm (nebo pod 35,3 mm/m² u mužů a pod 40 mm/m² u žen), LVEF ≥60 %, klidový systolický tlak v plicnici pod 50 mmHg a normální zátěžový test.
Rekreační sport
Lehká regurgitace. Účast ve všech sportech je doporučena.
Středně těžká regurgitace. Účast ve všech rekreačních sportech má být zvážena u osob splňujících všechna výše uvedená kritéria.
Těžká regurgitace. Účast v rekreačních sportech nízké a střední intenzity lze zvážit u osob splňujících všechna výše uvedená kritéria.
Soutěžní sport
Lehká regurgitace. Účast ve všech soutěžních sportech je doporučena.
Středně těžká regurgitace. Účast ve všech soutěžních sportech má být zvážena při splnění všech výše uvedených kritérií.
Těžká regurgitace. Účast v soutěžních sportech nízké intenzity lze zvážit při splnění všech výše uvedených kritérií.
Soutěžní sport se nedoporučuje u osob s LVEF pod 60 %.
Chirurgie zůstává preferovanou léčbou primární mitrální regurgitace. Nové znění posouvá indikaci chirurgické plastiky dříve u vybraných asymptomatických nemocných, kteří splňují specifická diagnostická kritéria – jejich výčet a třídu doporučení ověřte v originále.
Prolaps mitrální chlopně
Prevalence 1–2,4 %, diagnóza při posunu jednoho nebo obou cípů o více než 2 mm za rovinu anulu do levé síně v endsystole. Průběh je většinou benigní, desetiletá mortalita kolem 5 %. Nejčastější komplikací je progrese do chronické těžké regurgitace u 5–10 % osob. V italském registru 650 náhlých úmrtí mladých dospělých byl prolaps připsán 7 % případů; u zemřelých převažovala jizva v inferobazální stěně a papilárních svalech a bilaterální prolaps. V souboru 7449 mladých soutěžních sportovců byl prolaps zjištěn u 2,9 % a během 8 let sledování nedošlo k úmrtí; nežádoucí příhody se vyskytly v 0,5 % ročně a byly častější u starších sportovců s výchozí disjunkcí anulu nebo komorovými arytmiemi.
Vyšetření zahrnuje zátěžový test a 24hodinové EKG. Při inverzi T ve spodních svodech nebo při komorových extrasystolách z levé komory je indikována CMR cíleně na fibrózu inferobazální stěny. Asymptomatičtí nemocní s lehkou nebo středně těžkou regurgitací a bez rizikových znaků mohou provozovat všechny soutěžní i rekreační sporty. Asymptomatičtí s těžkou regurgitací bez rizikových znaků mohou po podrobné diskuzi se specialistou soutěžit v nízké až střední intenzitě při splnění výše uvedených rozměrových a funkčních kritérií. Symptomatičtí a osoby s kterýmkoli rizikovým znakem nemají provozovat rekreační ani soutěžní sport; doporučuje se aerobní aktivita nízké intenzity.
Mitrální stenóza
Revmatická etiologie je v západní Evropě méně častá, s migrací se však s ní setkáváme. Pokročilá stenóza je zpravidla symptomatická a neumožňuje zátěž s vysokými nároky. Stratifikace stojí na echokardiografii se zaměřením na tíži vady a systolický tlak v plicnici a na maximálním zátěžovém testu k odhalení skrytých obtíží.
Rekreační sport
Lehká stenóza (plocha ústí 1,5–2,0 cm²). Účast ve všech rekreačních sportech je doporučena u osob s klidovým systolickým tlakem v plicnici pod 40 mmHg a normálním zátěžovým testem.
Středně těžká stenóza (1,0–1,5 cm²). Účast v rekreačních sportech nízké a střední intenzity lze zvážit při klidovém systolickém tlaku v plicnici pod 40 mmHg a normálním zátěžovém testu.
Těžká stenóza (pod 1,0 cm²). Rekreační sport střední nebo vysoké intenzity se nedoporučuje.
Nesoulad uvnitř dokumentu. Tabulka doporučení na str. 53 uvádí rekreační sport střední nebo vysoké intenzity, souhrnná tabulka na str. 76 u téže skupiny přísněji rekreační zátěž lehké až střední intenzity (spolu se soutěžním sportem). Třída III, úroveň C je shodná; při nejasnosti je bezpečnější přísnější výklad.
Soutěžní sport
Lehká stenóza. Účast ve všech soutěžních sportech je doporučena při klidovém systolickém tlaku v plicnici pod 40 mmHg a normálním zátěžovém testu.
Středně těžká stenóza. Účast v soutěžních sportech nízké intenzity lze zvážit při klidovém systolickém tlaku v plicnici pod 40 mmHg a normálním zátěžovém testu.
Těžká stenóza. Soutěžní sport se nedoporučuje.
Mírně symptomatická těžká stenóza umožňuje jen rekreační zátěž nízké intenzity. Symptomatickou stenózu je třeba odeslat k intervenci. Při fibrilaci síní je nutná antikoagulace a vyhnutí se kontaktním a kolizním sportům. Po úspěšné balonkové valvuloplastice s výslednou plochou ústí nad 2,0 cm² lze u asymptomatických osob s dobrou funkční kapacitou zvážit pravidelnou zátěž i soutěžní sport.
Trikuspidální regurgitace
Bývá nejčastěji sekundární při postižení levého srdce, plicní hypertenzi nebo dysfunkci pravé komory; omezení zátěže se pak řídí základním onemocněním. Lehká regurgitace je u sportovců běžná a doprovází fyziologickou dilataci dolní duté žíly, která dobře kolabuje při nádechu. Těžká regurgitace vede k dilataci anulu, remodelaci a posléze dysfunkci pravé komory a k nereaktivní dolní duté žíle; funkční kapacita je snížena nedostatečným vzestupem srdečního výdeje a vzestupem plnicích tlaků při zátěži.
Asymptomatičtí nemocní s dobrou funkční kapacitou, nedilatovanou pravou komorou, zachovalou funkcí komor, systolickým tlakem v plicnici pod 40 mmHg a bez komplexních arytmií mohou provozovat všechny soutěžní i rekreační sporty.
2. Kardiomyopatie – HCM, ARVC/ACM, DCM, hypertrabekulace
Doporučení pro kardiomyopatie z roku 2023 opustila zastřešující pojem arytmogenní kardiomyopatie (ACM). Pojem ARVC ponechala pro formy s převahou postižení pravé komory a zavedla nový fenotyp nedilatované kardiomyopatie levé komory (NDLVC), kam spadají biventrikulární a levostranně dominantní formy. Nekompaktní levá komora (LVNC) přestala být považována za kardiomyopatii a je popisována jako hypertrabekulace, tedy fenotypový rys, který se může vyskytovat samostatně i společně s hypertrofií, dilatací či systolickou dysfunkcí. Sportovní kardiologie ESC 2020 používá starší názvosloví (ACM, LVNC); při čtení obou dokumentů je nutné na tento posun myslet.
Hypertrofická kardiomyopatie
Diagnóza stojí na nevysvětlené hypertrofii levé komory, tedy maximální enddiastolické tloušťce stěny ≥15 mm v kterémkoli segmentu na echokardiografii, CMR nebo CT. Při rodinné anamnéze jednoznačné HCM nebo pozitivním genetickém testu lze na diagnózu pomýšlet už při tloušťce ≥13 mm.
Vstupní zhodnocení
- Anamnéza. Osobní a rodinná, s ohledem na věk a počet let sportování před stanovením diagnózy. Zástava oběhu, nevarovaná synkopa nebo zátěží vyvolané obtíže znamenají doporučit pouze rekreační zátěž nízké intenzity.
- Klidové a ambulantní EKG. Klidové EKG má pro stratifikaci rizika omezenou hodnotu. Holterovské monitorování, nejlépe 48hodinové, má zahrnout i tréninkovou jednotku. Asymptomatická nesetrvalá komorová tachykardie znamená významné riziko zejména u osob do 35 let.
- Echokardiografie. Tloušťka stěny, gradient ve výtokovém traktu a rozměr levé síně. Gradient se hodnotí v klidu, při Valsalvově manévru, po náhlém postavení a po lehké zátěži na místě (například opakované dřepy). Obstrukce je definována vrcholovým gradientem ≥30 mmHg v klidu nebo při provokaci, gradient ≥50 mmHg je hemodynamicky významný. Zátěžová echokardiografie má být zvážena u námahových obtíží se systolickým dopředným pohybem cípu bez průkazu obstrukce nebo jen s lehkou až střední obstrukcí při uvedených manévrech.
- CMR. Pozdní sycení gadoliniem je přítomno až u 75 % nemocných a samo o sobě prognózu nerozliší; rozsáhlé sycení postihující ≥15 % myokardu levé komory však označuje osoby se zvýšeným rizikem komorových tachyarytmií a náhlé smrti.
- Zátěžový test nebo spiroergometrie. Součást rutinního vyšetření. Abnormální tlaková odpověď (vzestup systolického tlaku o méně než 20 mmHg oproti výchozí hodnotě nebo zátěží vyvolaná hypotenze) i zátěží vyvolané obtíže či arytmie jsou známkami vyššího rizika.
- Genetické vyšetření. Slouží kaskádovému screeningu v rodině. Neinformuje o riziku náhlé smrti a nemá se provádět pro účely stratifikace rizika při zátěži.
Doporučení ke sportu – ESC 2020
Účast ve vysoce intenzivní zátěži a soutěžním sportu lze po posouzení specialistou zvážit u osob, které nemají žádnou ze známek zvýšeného rizika. Vyjmuty jsou disciplíny, kde by synkopa znamenala poranění nebo smrt.
Rekreační zátěž nízké nebo střední intenzity lze po posouzení specialistou zvážit u osob, které mají kteroukoli ze známek zvýšeného rizika.
Účast ve všech soutěžních sportech lze zvážit u osob s pozitivním genotypem a negativním fenotypem.
Vysoce intenzivní zátěž, rekreační i soutěžní, se nedoporučuje u osob s jakoukoli známkou zvýšeného rizika.
Roční kontrola je doporučena u osob, které pravidelně sportují.
U dospívajících a mladých dospělých, kteří jsou zranitelnější vůči náhlé smrti při zátěži, má být zvážena kontrola po 6 měsících. U osob s pozitivním genotypem a negativním fenotypem má být zvážena roční kontrola zaměřená na rozvoj fenotypu a stratifikaci rizika.
Věk je samostatný faktor: v největší americké sérii byl průměrný věk úmrtí 18 let a 65 % úmrtí nastalo u sportovců do 17 let. Mladý věk sám o sobě nevylučuje vysoce intenzivní zátěž při nepřítomnosti dalších rizikových faktorů, má však být součástí rozhovoru s nemocným a rodiči. Vyšší riziko mohou představovat vysoce dynamické sporty s náhlými změnami tempa, například basketbal a fotbal.
Doporučení ke sportu – ESC 2023
Pravidelná pohybová aktivita nízké až střední intenzity je doporučena všem nemocným s kardiomyopatií, s preskripcí založenou na individuálním posouzení rizika.
U osob s pozitivním genotypem a negativním fenotypem HCM lze vysoce intenzivní zátěž a soutěžní sport zvážit.
Vysoce intenzivní zátěž lze zvážit u osob s morfologicky mírnou hypertrofií levé komory bez obstrukce výtokového traktu (další podmínky viz originál).
Při obstrukci výtokového traktu levé komory se vysoce intenzivní zátěž nedoporučuje.
Třídy a úrovně doporučení ESC 2023 v této sekci byly ověřeny podle publikovaných analýz dokumentu (PMC11836687; komentář v Rev Esp Cardiol); přesné znění podmínek ověřte v originále.
Arytmogenní kardiomyopatie (ARVC/ACM)
Onemocnění je významnou příčinou náhlé smrti mladých a sportujících osob. Uznávané rizikové faktory vedoucí ke zvážení ICD jsou přerušená náhlá smrt, nevarovaná synkopa, komorová tachykardie a porucha systolické funkce pravé nebo levé komory. Pravidelná vysoce intenzivní zátěž je spojena s urychlením průběhu onemocnění a horšími výsledky.
Data podporující omezení: u myší s deficitem plakoglobinu trénink urychlil dysfunkci pravé komory a arytmie; u lidských nosičů desmozomálních mutací provozujících vytrvalostní sport nad 70 % VO₂max byly nálezy obdobné. Severoamerická multidisciplinární studie zjistila u soutěžních sportovců dvojnásobné riziko komorových tachyarytmií či úmrtí a časnější nástup obtíží oproti rekreačním sportovcům a sedavým osobám; snížení intenzity zátěže riziko srazilo na úroveň neaktivních. V registru 393 soutěžních sportovců s ICD dostalo 20 % osob s ARVC výboj při námaze oproti 10 % v klidu a diagnóza ARVC byla jedinou proměnnou spojenou s adekvátními výboji během soutěže.
Zátěžový test nemá být prováděn v období „hot phase“.
U všech postižených má být zvážena účast v zátěži nízké intenzity v rozsahu 150 minut týdně.
Rekreační zátěž nízké až střední intenzity lze zvážit u osob bez anamnézy zástavy oběhu či komorové arytmie, bez nevysvětlené synkopy, s minimálními strukturálními odchylkami, s méně než 500 komorovými extrasystolami za 24 hodin a bez průkazu zátěží vyvolaných komplexních komorových arytmií.
Vysoce intenzivní rekreační zátěž ani jakýkoli soutěžní sport se nedoporučují, a to včetně osob s pozitivním genotypem a negativním fenotypem.
Roční kontrola je doporučena u osob, které pravidelně sportují.
Kontrola po 6 měsících má být zvážena u dospívajících a mladých dospělých a rovněž u osob s vysoce arytmickými genotypy, jako jsou DSP a TMEM43, a u nositelů více patogenních variant. Roční kontrola má být zvážena u osob s pozitivním genotypem a negativním fenotypem.
U ARVC se pohybová aktivita střední až vysoké intenzity nedoporučuje.
U rodinných příslušníků s pozitivním genotypem a negativním fenotypem lze zvážit, aby se vyhýbali intenzivní zátěži (rozsah intenzity ověřte v originále).
Rozdíl oproti roku 2020: ESC 2023 omezuje už střední intenzitu, kdežto ESC 2020 připouští rekreační zátěž nízké až střední intenzity u osob s nízkým arytmickým rizikem (IIb C). U nositelů mutace bez fenotypu je ESC 2023 méně kategorická (IIb „zvážit vyhnutí se“) než ESC 2020 (III B „nedoporučuje se“).
Dilatační kardiomyopatie
Definována systolickou dysfunkcí levé nebo obou komor s dilatací či bez ní, kterou nevysvětlují abnormální plnicí podmínky ani ischemická choroba. Roční riziko náhlé smrti je 2–3 % a stoupá s nižší ejekční frakcí a vyšší třídou NYHA. Komorové arytmie jsou časté zejména po myokarditidě a u nositelů mutací lamin A/C a filamin C.
Rekreační zátěž nízké až střední intenzity má být zvážena u všech nemocných s dilatační kardiomyopatií bez ohledu na ejekční frakci, pokud nemají limitující obtíže ani zátěží vyvolané komorové arytmie.
Zátěž vysoké nebo velmi vysoké intenzity včetně soutěžního sportu lze zvážit u asymptomatických osob, které splňují současně všechny podmínky: mírně snížená systolická funkce levé komory (LVEF 45–50 %); nepřítomnost četných nebo komplexních komorových arytmií na Holteru a při zátěžovém testu; nepřítomnost pozdního sycení gadoliniem na CMR; schopnost zvýšit LVEF při zátěži o 10–15 %; a nepřítomnost vysoce rizikového genotypu (lamin A/C, filamin C). Vyjmuty jsou disciplíny, kde by synkopa znamenala poranění nebo smrt.
Účast ve všech soutěžních sportech lze zvážit u osob s pozitivním genotypem a negativním fenotypem, s výjimkou nositelů vysoce rizikových mutací lamin A/C a filamin C.
Zátěž vysoké nebo velmi vysoké intenzity včetně soutěžního sportu se nedoporučuje při kterékoli z těchto okolností: obtíže nebo anamnéza zástavy oběhu či nevysvětlené synkopy; LVEF pod 45 %; četné nebo komplexní komorové arytmie na Holteru či při zátěžovém testu; rozsáhlé pozdní sycení gadoliniem nad 20 % na CMR; vysoce rizikový genotyp (lamin A/C, filamin C).
Roční kontrola je doporučena u osob s DCM, které pravidelně sportují.
Kontrola po 6 měsících má být zvážena u nositelů vysoce rizikových mutací a u dospívajících a mladých dospělých, jejichž fenotyp se může ještě vyvíjet. Roční posouzení fenotypu a rizika má být zváženo u osob s pozitivním genotypem a negativním fenotypem.
U osob s pozitivním genotypem a negativním fenotypem DCM nebo NDLVC lze provozovat pohybovou aktivitu střední až vysoké intenzity; výjimkou jsou nositelé variant LMNA a TMEM43.
Symptomatičtí nemocní s dilatační kardiomyopatií se mají vyvarovat většiny soutěžních a rekreačních sportů se střední nebo vysokou intenzitou zátěže. Nové obtíže znamenají přerušení zátěže a nové vyšetření.
Nekompaktní levá komora (hypertrabekulace)
Diagnóza LVNC u sportujících osob má být zvážena při splnění zobrazovacích kritérií současně s alespoň jedním z: kardiální obtíže; rodinná anamnéza LVNC nebo kardiomyopatie; systolická dysfunkce s LVEF pod 50 % nebo diastolická dysfunkce s průměrnou rychlostí E' pod 9 cm/s; tenká kompaktní epikardiální vrstva (pod 5 mm v enddiastole na CMR nebo pod 8 mm v systole na echokardiografii); abnormální 12svodové EKG.
Vysoce intenzivní zátěž a všechny soutěžní sporty lze zvážit u asymptomatických osob s LVEF ≥50 % a bez četných či komplexních komorových arytmií. Vyjmuty jsou disciplíny, kde by synkopa vedla k vážnému poranění nebo smrti.
Rekreační programy nízké až střední intenzity lze zvážit u osob s LVEF 40–49 % bez synkopy a bez četných či komplexních komorových arytmií na Holteru nebo při zátěžovém testu.
Zátěž vysoké nebo velmi vysoké intenzity včetně soutěžního sportu lze zvážit u osob s pozitivním genotypem a negativním fenotypem, s výjimkou nositelů variant lamin A/C a filamin C.
Vysoce intenzivní zátěž nebo soutěžní sport se nedoporučují u osob s kterýmkoli z těchto nálezů: obtíže; LVEF pod 40 %; četné nebo komplexní komorové arytmie na Holteru či při zátěžovém testu.
Roční posouzení rizika je doporučeno u osob s LVNC i u osob s pozitivním genotypem a negativním fenotypem, které pravidelně sportují.
Klinický průběh určuje přítomnost obtíží, tíže dysfunkce levé komory a charakter komorových arytmií. Při nepřítomnosti dysfunkce levé komory nebyly popsány nežádoucí srdeční příhody bez ohledu na rozsah trabekulizace. Podle ESC 2023 jde o fenotypový rys, nikoli samostatnou kardiomyopatii; sportovní doporučení z roku 2020 však zůstávají prakticky použitelná podle funkce levé komory a arytmické zátěže.
3. Aortopatie
Aneuryzma hrudní aorty probíhá bezpříznakově až do okamžiku ruptury nebo disekce. Největší populačně přičitatelné riziko disekce nesou vyšší věk, mužské pohlaví, dlouhotrvající hypertenze a přítomnost aneuryzmatu. Podstatně mladšího věku se týká riziko u geneticky podmíněných onemocnění pojiva (Marfanův syndrom, Loeysův–Dietzův syndrom, Turnerův syndrom, Ehlersův–Danlosův syndrom) a u bikuspidální aortální chlopně. Rizikovým faktorem je rodinná anamnéza disekce nebo náhlé smrti a větší průměr aorty, přičemž disekce může nastat při jakémkoli průměru – u Ehlersova–Danlosova syndromu zvláště bez jasného vztahu k rozměru.
Fyzická aktivita je doporučena všem nemocným s onemocněním aorty, i když je aorta dilatovaná; sedavý způsob života je sám o sobě významným rizikovým faktorem. V literatuře je popsáno celkem 49 kazuistik akutní disekce hrudní aorty ve vztahu k zátěži, z toho 42 typu A podle Stanfordu; ve většině (26 ze 49) šlo o vzpírání. V retrospektivní kohortě 615 nemocných s akutní disekcí typu A souviselo se sportovní aktivitou 4,1 % případů, nejčastěji uváděný byl golf (32 %), což však nebylo korigováno na podíl osob provozujících daný sport a spíše odráží vyšší věk a výskyt hypertenze u golfistů. U myších modelů Marfanova syndromu vedla mírná až střední dynamická zátěž ke zpomalení růstu průměru aorty a k větší mechanické odolnosti stěny, s optimálním ochranným efektem při intenzitě 55–65 % VO₂max.
Stratifikace rizika podle diagnózy a rozměru
Klinická parafráze podle ESC 2020, Table 14, str. 54, uspořádaná podle diagnózy (tabulka není reprodukována). ASI = aortic size index, HTAD = dědičné onemocnění hrudní aorty.
- Bikuspidální nebo trikuspidální chlopeň: aorta pod 40 mm = nízké riziko; 40–45 mm = nízké až střední; 45–50 mm = střední; nad 50 mm = vysoké.
- Marfanův syndrom a jiná HTAD: bez dilatace = nízké až střední riziko; 40–45 mm = střední; nad 45 mm = vysoké.
- Turnerův syndrom: bez dilatace = nízké riziko; ASI 20–25 mm/m² = střední; ASI nad 25 mm/m² = vysoké.
- Fallotova tetralogie: aorta pod 50 mm = střední riziko; nad 50 mm = vysoké.
- Po operaci hrudní aorty: úspěšná operace u bikuspidální chlopně nebo v jiné nízkorizikové situaci = nízké až střední riziko; úspěšná operace u Marfanova syndromu či HTAD = střední; stav s následky operace = vysoké.
Hranice pásem se v originále na 45 a 50 mm dotýkají; u hraničních hodnot rozhodujte individuálně.
Co kategorie znamená pro sport a sledování
Nízké riziko: povoleny všechny sporty, vytrvalostní mají
přednost před silovými; kontrola po 2–3 letech.
Nízké až střední: vyhnout se zátěži vysoké a velmi vysoké intenzity,
kontaktním a silovým sportům, preferovat vytrvalostní; kontrola po 1–2 letech.
Střední: jen dovednostní sporty nebo smíšené a vytrvalostní v nízké
intenzitě; kontrola po 6–12 měsících.
Vysoké: sport je (přechodně) kontraindikován; přehodnocení po léčbě.
Doporučení ke sportu
Před zahájením sportování je doporučena stratifikace rizika zahrnující pokročilé zobrazení aorty (CT nebo CMR) a zátěžový test s hodnocením krevního tlaku.
Nesoulad uvnitř dokumentu. Tabulka doporučení na str. 55 uvádí úroveň C, souhrnná tabulka na str. 76 úroveň A. Třída I je shodná.
Je doporučeno pravidelné sledování včetně opakovaného posouzení rizika.
Dynamická zátěž má být považována za vhodnější než statická.
U osob s nízkým rizikem má být zvážena účast v soutěžních i rekreačních sportech s výjimkou silových disciplín.
U osob s vysokým rizikem lze zvážit individualizovaný rekreační pohybový program.
Soutěžní sport se u osob s vysokým rizikem nedoporučuje.
Prahy k intervenci na hrudní aortě, intervaly zobrazování a doporučení k pohybové aktivitě u dědičných aortopatií uvádějí doporučení ESC 2024 pro periferní arteriální a aortální onemocnění. Jejich konkrétní znění a třídy tato revize neověřovala – pro rozhodnutí o intervenci se řiďte originálem. Pásma pro odstupňování sportovní zátěže výše jsou z roku 2020.
4. Fibrilace síní
Vztah zátěže a fibrilace síní má tvar písmene U. Pravidelná pohybová aktivita střední intenzity je základním nástrojem prevence, protože ovlivňuje řadu predisponujících faktorů. Naopak u aktivních i bývalých mužských veteránů a u osob provozujících vysoce intenzivní vytrvalostní sporty je fibrilace síní častější. U žen tato souvislost potvrzena nebyla.
Pravidelná pohybová aktivita je doporučena k prevenci fibrilace síní.
Před zahájením sportování je doporučeno vyšetřit a léčit strukturální srdeční onemocnění, poruchu funkce štítné žlázy, nadužívání alkoholu nebo drog a další primární příčiny fibrilace síní.
U osob s fibrilací síní, které dlouhodobě intenzivně sportují, je doporučeno poučení o vlivu dlouhotrvající intenzivní zátěže na vznik a recidivy arytmie; týká se to zejména mužů středního věku.
Ablace je doporučena u sportujících osob s opakovanou symptomatickou fibrilací síní nebo u těch, které si nepřejí farmakoterapii, vzhledem k jejímu vlivu na sportovní výkonnost.
U každé sportující osoby má být posouzena komorová frekvence při zátěži v době fibrilace síní (podle obtíží a/nebo monitorací EKG) a podle toho titrována kontrola frekvence.
U osob bez strukturálního srdečního onemocnění, které arytmii dobře snášejí, má být zvážena účast ve sportu bez antiarytmické léčby.
Ablace kavotrikuspidálního isthmu má být zvážena u osob s dokumentovaným flutterem, které chtějí intenzivně sportovat, jako prevence převodu 1 : 1. Stejně tak profylakticky u osob s fibrilací síní, které chtějí intenzivně sportovat a u nichž je zahajována léčba antiarytmikem I. třídy.
Antiarytmika I. třídy v monoterapii bez doložené dostatečné kontroly komorové frekvence při intenzivní zátěži se nedoporučují.
Po užití flekainidu nebo propafenonu způsobem „pilulka v kapse“ se intenzivní sport nedoporučuje, dokud neuplynou dva poločasy antiarytmika, tedy až dva dny.
Sporty s přímým tělesným kontaktem nebo se sklonem k úrazu se nedoporučují u sportujících osob s fibrilací síní, které jsou antikoagulovány.
Nesoulad uvnitř dokumentu. Tabulka doporučení v oddílu o fibrilaci síní (str. 63) uvádí u tohoto bodu úroveň důkazů A, souhrnná tabulka na str. 77 uvádí úroveň C. Třída III je v obou případech shodná.
Praktické poznámky
- Rychlý převod na komory může vyvolat závrať, synkopu, únavu nebo pokles výkonnosti. Sportovec má být poučen, že při vzniku obtíží zátěž ukončí.
- Betablokátory jsou logickou volbou ke kontrole frekvence, ale bývají špatně snášeny pro dopad na výkonnost. Blokátory kalciových kanálů a digitalis samostatně zpravidla nestačí. Často je nutná kombinace individuálně titrovaných látek při současném vyvarování se klidové bradykardie a chronotropní inkompetence.
- Antiarytmika III. třídy jsou u mladých buď nedostatečná (sotalol), nebo relativně kontraindikovaná (amiodaron). Antiarytmika I. třídy v monoterapii mohou vyvolat flutter s převodem 1 : 1 a významným nitrokomorovým zpomalením vedení.
- Indikace antikoagulace se řídí klinickým rizikovým profilem.
- Po úspěšné izolaci plicních žil bez recidivy během prvního měsíce lze sportovní aktivitu obnovit. Není známo, zda pokračování ve sportu urychluje progresi onemocnění, proto nelze o „bezpečné dávce“ sportu po ablaci učinit pevné doporučení.
Novější dokument: ESC 2024 pro fibrilaci síní
Péče je strukturována v rámci AF-CARE (komorbidity a rizikové faktory, prevence tromboembolie, kontrola frekvence a rytmu, průběžné přehodnocování). Fyzická neaktivita a vysoký příjem alkoholu patří mezi faktory, které se mají vyhodnotit a řešit, aby se omezily recidivy a progrese arytmie. Konkrétní doporučení k pohybové aktivitě (objem, intenzita, pohybový program) a jejich třídy se v této revizi nepodařilo nezávisle ověřit – vyhledejte je v originále. Doporučení ke sportu výše jsou z ESC 2020.
5. Supraventrikulární tachykardie a preexcitace
Paroxysmální supraventrikulární tachykardie zahrnuje AVNRT (nejčastější), AVRT s akcesorní dráhou a síňovou tachykardii. Komorová preexcitace na klidovém EKG znamená akcesorní dráhu s antegrádním vedením; prevalence v populaci je 0,1–0,3 %. O syndromu WPW mluvíme při paroxysmálních arytmiích u osoby s preexcitací.
Paroxysmální supraventrikulární tachykardie bez preexcitace a bez strukturálního onemocnění není život ohrožující, i když může vyvolat závrať a vyčerpání vedoucí k ukončení zátěže; synkopa je vzácná. Preexcitace však může souviset s náhlou smrtí, proto je nutné vyloučit latentní preexcitaci masáží karotického sinu nebo adenozinovým testem při sinusovém rytmu.
U osob s palpitacemi je doporučeno komplexní vyšetření k vyloučení (latentní) preexcitace, strukturálního srdečního onemocnění a komorových arytmií.
U osob s paroxysmální supraventrikulární tachykardií bez preexcitace je doporučena účast ve všech sportovních aktivitách.
U soutěžních i rekreačních sportovců s preexcitací a dokumentovanou arytmií je doporučena ablace akcesorní dráhy.
U soutěžních a profesionálních sportovců s asymptomatickou preexcitací je doporučeno elektrofyziologické vyšetření k posouzení rizika náhlé smrti.
U soutěžních sportovců s paroxysmální supraventrikulární tachykardií bez preexcitace má být zvážena kurativní léčba ablací.
Praktické poznámky
- Sportovce s paroxysmální supraventrikulární tachykardií je třeba naučit bezpečně provádět vagové manévry (masáž karotického sinu, lépe Valsalvův manévr); po ukončení arytmie lze v zátěži pokračovat. Profylaktická léčba betablokátory nebo blokátory kalciových kanálů s účinkem na AV uzel má omezenou účinnost. Antiarytmika I. třídy nemají v léčbě této arytmie místo.
- Je-li arytmie pouze sporadická, přechodná a bez hemodynamických důsledků, je sport přípustný tam, kde případná ztráta vědomí nezvyšuje riziko úmrtí. Naopak u motoristických sportů, parašutismu, potápění a podobných disciplín je namístě zdrženlivost.
- U sportovce s komorovou preexcitací je nutné vyloučit přidružené strukturální onemocnění, například HCM nebo Ebsteinovu anomálii. Minimální či latentní preexcitaci lze odhalit vagovými manévry nebo nitrožilním podáním adenozinu. Prodloužení intervalu PR beze změny morfologie QRS nebo přechodná AV blokáda vylučují neintermitentní latentní preexcitaci. Intermitentní preexcitace obvykle svědčí pro dráhu s nízkým rizikem; některé dráhy však mohou být potencovány adrenergní stimulací, proto je před povolením sportu doporučen zátěžový test s vyloučením preexcitace na vrcholu zátěže.
- Neinvazivní posouzení hledá intermitentní preexcitaci na EKG nebo Holteru, náhlé vymizení preexcitace po nízké dávce antiarytmika I. třídy nebo její náhlé vymizení při zátěžovém testu. Senzitivita neinvazivního screeningu je dobrá, specificita nízká.
- U dětí do 12 let je riziko fibrilace komor vyvolané fibrilací síní velmi nízké a doporučuje se konzervativní postup.
- Návrat po ablaci: rekreační zátěž a programy nízké až střední intenzity zpravidla za 1 týden, není-li zvláštní riziko recidivy. Soutěžní sport po 1–3 měsících, s kontrolním EKG v 6 měsících a v 1 roce vzhledem k velmi malému riziku pozdní recidivy preexcitace. U AVNRT není důvod omezovat pohybové programy, protože data o vyšší míře recidiv po obnovení sportu chybějí.
6. Syndrom dlouhého QT a Brugadův syndrom
Syndrom dlouhého QT
Vrozenou formu je nutné odlišit od získané, u níž je sportovní aktivita zapovězena do doby odstranění vyvolávající příčiny. Protože riziko příhod při sportu je do značné míry vázáno na genotyp, má po stanovení klinické diagnózy následovat genetické vyšetření a kaskádový screening rodiny. Nejvyšší riziko při stresové zátěži mají osoby s LQT1; ty se navíc mají vyhnout skokům do studené vody. Léčba betablokátorem je u LQT1 mimořádně účinná.
U všech sportujících osob se syndromem dlouhého QT, které měly obtíže nebo mají prodloužený QTc, je doporučena léčba betablokátorem v cílové dávce.
Sportující osoby se syndromem dlouhého QT se mají vyvarovat léků prodlužujících interval QT (seznam na crediblemeds.org) a poruch iontové rovnováhy, zejména hypokalemie a hypomagnezemie.
U osob s pozitivním genotypem a negativním fenotypem, tedy QTc pod 470 ms u mužů a pod 480 ms u žen, má být o účasti ve sportu rozhodnuto společně s pacientem. Zvažuje se typ a prostředí sportu (individuální versus týmový), typ mutace a rozsah preventivních opatření.
Vysoce intenzivní rekreační i soutěžní sport se nedoporučuje, a to ani při léčbě betablokátorem, u osob s QTc nad 500 ms nebo s geneticky potvrzeným syndromem dlouhého QT a QTc ≥470 ms u mužů či ≥480 ms u žen.
Soutěžní sport se nedoporučuje, s ICD ani bez něj, u osob se syndromem dlouhého QT a předchozí zástavou oběhu nebo arytmickou synkopou.
Brugadův syndrom
Většina postižených zůstává po celý život bez obtíží. Příhody nastávají převážně ve spánku nebo v klidu, ve febrilním stavu a příležitostně při přehřátí organismu. Stratifikace rizika u asymptomatických osob se spontánním vzorcem typu 1 je obtížná a data o významu zátěžového testu i elektrofyziologického vyšetření jsou rozporná. Přímé zprávy spojující sport či trénink se srdečními příhodami chybějí a velké prospektivní studie u tohoto onemocnění nejsou k dispozici. Teoreticky by zvýšená vagová reakce během zotavení a převaha vagového tonu v klidu mohly u trénovaných zvyšovat náchylnost k arytmiím v klidu či po zátěži.
Implantace ICD je doporučena u nemocných s Brugadovým syndromem a epizodou arytmické synkopy a/nebo přerušené náhlé srdeční smrti.
Po implantaci ICD má být obnovení rekreačního i soutěžního sportu zvažováno na základě společného rozhodnutí u osob, u kterých během 3 měsíců od implantace nedošlo k recidivě arytmií.
U asymptomatických osob s Brugadovým syndromem, u asymptomatických nositelů mutace a u asymptomatických sportovců pouze s provokovatelným vzorcem na EKG lze zvážit účast ve sportech, které nejsou spojeny se vzestupem tělesné teploty nad 39 °C – tedy mimo vytrvalostní podniky v extrémním horku nebo vlhku.
U osob s manifestním Brugadovým syndromem i u fenotypicky negativních nositelů mutace se nedoporučuje předepisování léků, které mohou obraz zhoršit (seznam na brugadadrugs.org), dále iontové dysbalance a sportovní aktivita zvyšující tělesnou teplotu nad 39 °C.
Diagnostiku a léčbu kanálopatií obecně řeší doporučení ESC 2022 pro komorové arytmie a prevenci náhlé srdeční smrti. Specificky pro sport se tato stránka drží sportovní kardiologie ESC 2020.
7. Kardiostimulátor a implantabilní kardioverter-defibrilátor
Nemocní s kardiostimulátorem mají zpravidla méně závažné onemocnění a méně komorbidit než nositelé ICD a riziko selhání přístroje při sportu je u stimulátoru nižší. Doporučení pro sportovní aktivitu jsou proto u kardiostimulátoru volnější: při nepřítomnosti strukturálního či jiného onemocnění, které by zátěž zapovídalo, je soutěžní i rekreační sport možný.
U osob s implantovaným přístrojem, se srdeční resynchronizací i bez ní, a se základním onemocněním je doporučeno řídit se doporučeními, která se vztahují k tomuto základnímu onemocnění.
U osob s kardiostimulátorem, které nemají patologický substrát pro fatální arytmie, má být zvážena účast ve sportu a zátěži s výjimkou kolizních sportů.
Má být zvážena ochrana přístroje před přímým nárazem, a to volbou místa implantace elektrod či přístroje, chrániči, případně omezením sportů s přímým nárazem.
Má být zvážena holterovská monitorace a kontrola přístroje během sportu a po jeho obnovení, aby bylo možné vhodně nastavit parametry frekvenčně adaptivní stimulace, vyloučit myopotenciálovou či elektromagnetickou inhibici a zachytit komorové arytmie.
O pokračování v intenzivním či soutěžním sportu u nositelů ICD má být rozhodnuto společně s nemocným. Zvažuje se vliv sportu na základní substrát, skutečnost že intenzivní sport vyvolá více adekvátních i neadekvátních výbojů, psychický dopad výbojů a možné riziko pro třetí osoby.
ICD se nedoporučuje jako náhrada omezení, která vyplývají ze základního onemocnění, pokud toto onemocnění sportovní restrikci vyžaduje.
Praktické poznámky
- V prvních týdnech po implantaci je třeba vyloučit aktivity zvyšující riziko dislokace elektrody, zejména prudké pohyby horní končetiny.
- U všech implantovaných přístrojů je nutné vyhnout se sportům s rizikem poranění hrudníku. Fotbal, basketbal a baseball mohou být možné s vhodnými chrániči.
- Sporty s výraznými pohyby paží – volejbal, basketbal, tenis, golf, lezení – zvyšují riziko pozdního poškození elektrody mechanismem subklaviálního útlaku s porušením izolace nebo vodiče. Životnost systému může zlepšit implantace na nedominantní straně, fixace v kapse nebo submuskulární uložení.
- Elektromagnetická interference je u moderních přístrojů nepravděpodobná a nebyla popsána, přesto na ni má být pomýšleno ve specifickém prostředí s elektronickým vybavením, například u šermu. Myopotenciálová inhibice je častější u unipolárních elektrod a bývá řešitelná přeprogramováním.
- V mezinárodním registru ICD Sports Safety nedošlo u 440 sportovců, kteří po implantaci pokračovali v organizovaném soutěžním nebo rizikovém sportu, během mediánu sledování 44 měsíců k žádnému úmrtí ani k poranění souvisejícímu s arytmií nebo výbojem. Obdobně příznivá data přinesla analýza 82 rekreačních sportovců.
- Výboj má psychologický dopad: 30–40 % sportovců, kteří jej v registru zažili, sport alespoň dočasně ukončilo z obavy z opakování. Podíl adekvátních i neadekvátních výbojů při zátěži byl vyšší u soutěžních než u rekreačních sportovců. Lékař si má být vědom, že jeho vlastní důvěra v účinnost ICD nemá nemocného tlačit k pokračování ve sportu.
- Sportovec musí znát naprogramované detekční zóny, aby jich při zátěži nedosáhl; zóny naopak mají být nastaveny dostatečně vysoko, aby umožnily potřebné tepové frekvence. Nejčastější příčinou neadekvátních výbojů je sinusová tachykardie a supraventrikulární arytmie. Implantace dvoudutinového systému pouze kvůli detekci a rozlišení síňových arytmií není namístě, protože bývá neúčinná a u mladých zvyšuje riziko dlouhodobých komplikací elektrod. Zařazení sportovců do programů dálkové monitorace je důrazně doporučeno.
- Je třeba vyhnout se situacím, kde by ztráta pozornosti nebo vědomí ohrozila třetí osobu nebo sportovce samotného: motoristické sporty, potápění, horolezectví, ale i cyklistika.
8. Srdeční selhání a stav po transplantaci srdce
Doporučení pro srdeční selhání z roku 2026 zrušila kategorii srdečního selhání s mírně sníženou ejekční frakcí (HFmrEF, dříve 41–49 %) s odůvodněním, že tito nemocní sdílejí patofyziologii i odpověď na léčbu s nemocnými se sníženou ejekční frakcí. Nyní platí pouze dva fenotypy: srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí při LVEF pod 50 % a se zachovalou ejekční frakcí při LVEF 50 % a více. Termín „akutní“ srdeční selhání byl nahrazen termínem „dekompenzované“ a bylo zavedeno stadiování A až D.
Důsledek pro tělovýchovnou praxi: sportovní kardiologie ESC 2020 staví několik doporučení právě na kategorii HFmrEF, kterou novější dokument již nezná. Tato doporučení nelze mechanicky přenést. Postupujte podle konkrétní hodnoty LVEF, funkční třídy NYHA, stability a výsledku maximálního zátěžového testu a v dokumentaci uveďte naměřenou ejekční frakci, nikoli jen zkratku fenotypu.
Před zahájením pohybového programu
Pohybová intervence má být zahájena jen u klinicky stabilního nemocného po optimalizaci farmakoterapie. Klíčové kroky jsou tři: vyloučení kontraindikací, vstupní vyšetření a optimalizace léčby.
Vstupní vyšetření zahrnuje posouzení komorbidit a tíže srdečního selhání, například natriuretickými peptidy a echokardiografií, a maximální zátěžový test, nejlépe spiroergometrii. Ta slouží k posouzení funkční kapacity, k zachycení zátěží vyvolaných arytmií a hemodynamických odchylek a k předpisu intenzity podle vrcholové spotřeby kyslíku nebo podle klidové a maximální tepové frekvence, případně Borgovy škály. Při fibrilaci síní lze intenzitu sledovat jen pomocí výkonu nebo Borgovy škály. Kontroly jsou plánovány nejméně po 3 až 6 měsících podle tíže onemocnění, komorbidit, formy programu, věku a adherence.
Preskripce zátěže u srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí
U všech nemocných se srdečním selháním je doporučen pravidelný rozhovor o pohybové aktivitě a individualizovaná preskripce zátěže.
U všech stabilních nemocných je doporučena kardiovaskulární rehabilitace založená na pohybové aktivitě, aby se zlepšila funkční kapacita a kvalita života a snížila četnost rehospitalizací.
Nad rámec roční kardiologické kontroly má být zvážen klinický přezkum vždy, když se zvyšuje intenzita zátěže. Zvážena má být také motivační a psychologická podpora a individualizované doporučení, jak navyšovat objem a intenzitu sportovní aktivity.
U stabilních nemocných lze zvážit rekreační sportovní aktivity nízké až střední intenzity a účast ve strukturovaných pohybových programech. U nízkorizikových nemocných, kteří se chtějí vrátit k vysoce intenzivním aerobním a smíšeným vytrvalostním sportům, lze zvážit intervalový trénink vysoké intenzity.
Účast ve sportu při srdečním selhání
Před zvažováním sportovní aktivity je doporučena předchozí optimalizace kontroly rizikových faktorů a léčby srdečního selhání, včetně případné implantace přístroje.
Účast ve sportovních aktivitách má být zvážena u nemocných s nízkým rizikem, tedy po kompletním vyšetření a vyloučení všech kontraindikací, při stabilním stavu trvajícím alespoň 4 týdny, při optimální léčbě a ve funkční třídě NYHA I.
U stabilních, asymptomatických a optimálně léčených nemocných s mírně sníženou ejekční frakcí lze zvážit nesoutěžní dovednostní, silové, smíšené nebo vytrvalostní sporty nízké až střední intenzity. U vybraných nemocných téže skupiny s nadprůměrnou funkční kapacitou pro daný věk lze zvážit i vysoce intenzivní rekreační sporty přizpůsobené jejich možnostem.
Obě tato doporučení jsou formulována pro kategorii HFmrEF, kterou ESC 2026 již nepoužívá – viz upozornění v úvodu sekce.
U stabilních a optimálně léčených nemocných se sníženou ejekční frakcí lze zvážit nesoutěžní dovednostní sporty nízké intenzity, pokud jsou dobře snášeny.
Silové a vytrvalostní sporty vysoké intenzity se u nemocných se sníženou ejekční frakcí nedoporučují bez ohledu na přítomnost obtíží.
Srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí
Doporučena je vytrvalostní zátěž střední intenzity a dynamický rezistenční trénink spolu s režimovým opatřením a optimální léčbou kardiovaskulárních rizikových faktorů, zejména hypertenze a diabetu 2. typu.
U vybraných stabilních nemocných bez odchylek při maximálním zátěžovém testu lze zvážit soutěžní sport.
Pohybová jednotka začíná krátkými fázemi, zhruba 10 minut vytrvalostní a 10 minut rezistenční složky, které se během 4 týdnů postupně prodlužují; cílem je alespoň 30–45 minut nejméně třikrát týdně. Podle obtíží a funkční kapacity lze zařadit intervaly vyšší intenzity, ty však mají být vyhrazeny stabilním nemocným a zavedeny postupně po 4 týdnech kontinuální zátěže střední intenzity. U obézních má redukce hmotnosti účinek srovnatelný se samotnou zátěží; doporučován je stabilní pokles hmotnosti o 10 % během 2 až 4 let.
Dávkování zátěže – praktické hodnoty
- Aerobní složka. U funkční třídy NYHA III se prvních 1–2 týdny udržuje intenzita pod 40 % vrcholové spotřeby kyslíku podle snášenlivosti a klinického stavu, poté se postupně zvyšuje na 50–70 % a při dobré toleranci až na 85 %.
- Rezistenční složka. Doplňuje, nikoli nahrazuje aerobní trénink; obnovuje svalovou hmotu bez nadměrné zátěže srdce. Intenzitu lze nastavit na úroveň odporu, při níž nemocný zvládne 10–15 opakování odpovídajících hodnotě 15 na Borgově škále. U nemocných se svalovým úbytkem se začíná právě posilováním. U pokročilého selhání nebo velmi nízké tolerance zátěže lze rezistenční trénink bezpečně provádět při zapojení malých svalových skupin.
- Dechový trénink. Trénink nádechových svalů zlepšuje vrcholovou spotřebu kyslíku, dušnost i svalovou sílu; obvykle několik jednotek týdně při intenzitě 30–60 % maximálního nádechového tlaku, trvání 15–30 minut, průměrně po dobu 10–12 týdnů. Je vhodný jako úvodní alternativa pro nejvíce dekondiciované nemocné s následným přechodem ke konvenčnímu tréninku.
- Cvičení ve vodě. Dříve nedoporučováno pro obavu z nárůstu centrálního objemu krve a předtížení vlivem hydrostatického tlaku; novější metaanalýza však naznačuje, že může být bezpečné a klinicky účinné.
Stav po transplantaci srdce
Funkční kapacita je po transplantaci snížena o 50–60 % ve srovnání s věkově a pohlavně odpovídajícími zdravými osobami. Hlavním omezením vytrvalostní zátěže je snížená chronotropní odpověď při denervaci štěpu. Uvažovat je třeba i o ischemii při vaskulopatii štěpu, zejména při vyšších intenzitách. Zlepšení funkční kapacity závisí především na objemu zátěže a je dáno hlavně periferní adaptací kosterního svalu; v prvním roce přispívá také reinervace štěpu. Dojde-li k ní, lze trénovat na vysoké úrovni a vybraní nemocní zvládají maratonské běhy nebo triatlon.
Pravidelná pohybová aktivita v rámci kardiovaskulární rehabilitace kombinující aerobní a rezistenční trénink střední intenzity je doporučena, aby zvrátila patofyziologické změny k předtransplantačnímu stavu, snížila kardiovaskulární riziko navozené potransplantační léčbou a zlepšila klinický výsledek.
U stabilních asymptomatických osob po optimalizaci léčby má být zvážena a podporována účast v rekreačních sportech nízké intenzity.
U vybraných asymptomatických osob s nekomplikovaným průběhem sledování lze zvážit způsobilost k soutěžním sportům s nízkou a střední intenzitou zátěže.
Preferovaným programem je kombinace vytrvalostního a rezistenčního tréninku. Vytrvalostní složka začíná na střední intenzitě kolem 60 % vrcholové spotřeby kyslíku a později se zvyšuje na 80 %, u nekomplikovaných případů až na maximální úrovně. Doporučuje se až pět jednotek po 30 minutách týdně; ve studiích se trvání pohybovalo mezi 30 a 90 minutami dvakrát až pětkrát týdně, s možností přidat 2–3 jednotky posilování navíc. Rezistenční trénink se zaměřuje na velké svalové skupiny s využitím vlastní hmotnosti nebo posilovacích strojů; posilování horní poloviny těla má začít nejdříve 3 měsíce po operaci a intenzita se zvyšuje postupně z nízké na střední. Zátěžový test lze u nekomplikovaného průběhu provést i do submaximální intenzity.
Co mění ESC 2026
Individualizovaný pohybový trénink v rámci multidisciplinární kardiovaskulární rehabilitace je doporučen u všech stabilních nemocných, nejsou-li přítomny konkrétní kontraindikace, aby se zlepšila funkční kapacita a kvalita života a snížilo riziko hospitalizace z jakékoli příčiny.
Individualizovaný pohybový trénink i mimo rámec kardiovaskulární rehabilitace je doporučen u všech stabilních nemocných dlouhodobě, nejsou-li přítomny konkrétní kontraindikace.
U nemocných s mechanickou srdeční podporou levé komory je doporučena kardiovaskulární rehabilitace ke zlepšení funkční kapacity a kvality života.
U nemocných s dekompenzovaným srdečním selháním má být kardiovaskulární rehabilitace zvážena, jakmile je to bezpečně možné.
Kardiovaskulární rehabilitace je doporučena u srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí ke zlepšení fyzické zdatnosti (VO₂peak) a kvality života.
Kardiovaskulární rehabilitace je doporučena u pokročilého srdečního selhání s mechanickou podporou levé komory a po transplantaci srdce ke zlepšení fyzické zdatnosti (VO₂peak, šestiminutový test chůzí).
Samostatný dokument ESC 2026 o kardiovaskulární rehabilitaci (doi:10.1093/eurheartj/ehag099) rozvádí indikace, složky a organizaci programů a je vhodným zdrojem pro konkrétní preskripci (viz záložka Preskripce zátěže).
9. Vrozené srdeční vady v dospělosti
Vrozená srdeční vada má prevalenci 8–9 na 1000 živě narozených a je nejčastější vrozenou vadou vůbec. Do dospělosti se dnes dožívá většina dětí včetně více než 85 % osob se složitými vadami; vrozenou srdeční vadu má přibližně 1 z 150 dospělých, což je nárůst o více než 50 % za posledních deset let. Devadesát procent dospělých s vrozenou vadou je ve funkční třídě NYHA I nebo II. Podíl sportovců není znám a mezi elitními je zřejmě malý – ve studii 2352 olympioniků měla vrozenou vadu jen devítka sportovců (0,4 %) – rekreačně jich však soutěží podstatně více.
U všech osob s vrozenou srdeční vadou je doporučena pravidelná pohybová aktivita střední intenzity.
Při každé návštěvě je doporučeno hovořit o pohybové aktivitě a poskytnout individualizovanou preskripci zátěže.
U všech sportovců s vrozenou srdeční vadou je doporučeno posoudit funkci komor, tlak v plicnici, rozměr aorty a arytmické riziko.
Účast v soutěžních sportech má být zvážena u sportovců ve funkční třídě NYHA I nebo II bez potenciálně závažných arytmií, a to po individuálním posouzení a společném rozhodnutí.
Soutěžní sport se nedoporučuje u osob ve funkční třídě NYHA III–IV nebo s potenciálně závažnými arytmiemi.
Kardiovaskulární rehabilitace je doporučena u dospělých a pacientů v přechodovém věku s vrozenou srdeční vadou, kteří mají sníženou kardiorespirační zdatnost nebo jsou po kardiochirurgickém výkonu, ke zlepšení fyzické zdatnosti (VO₂peak) a kvality života.
Pět parametrů, které je nutné posoudit
Přeformulováno podle ESC 2020, sportovní kardiologie, Table 16, str. 70–72.
1. Funkce komor
Zpravidla postačí echokardiografie. Cílem je určit, zda je funkce snížená (LVEF pod 55 %) a zda jde o snížení lehké (45–55 %), střední (30–45 %) nebo těžké (pod 30 %). Hodnotí se také odchylky přítoku a výtoku, které se mohou při akutní zátěži zhoršit, například obstrukce výtokového traktu levé komory nebo regurgitace systémové atrioventrikulární chlopně. U složitých vad je vhodnější CMR, která navíc posoudí nitrosrdeční jizvu a tím i arytmické riziko.
2. Tlak v plicnici
Plicní hypertenze je diagnostikována při středním tlaku v plicnici nad 20 mmHg. Vzniká zejména při chronickém levo-pravém zkratu s neomezeným objemovým a tlakovým přetížením a může vyústit v obrácení zkratu a Eisenmengerův syndrom. Málokterý nemocný s významnou plicní hypertenzí se účastní soutěžního sportu pro sníženou funkční kapacitu; část sportovců však má lehce zvýšenou plicní cévní rezistenci, kterou může zhoršit například trénink ve výšce. Při spiroergometrii činí vrcholová spotřeba kyslíku nad 25,2 ml/kg/min významnou plicní hypertenzi nepravděpodobnou. Plicní hypertenze může být i pozdní pooperační komplikací, proto má být tlak v plicnici součástí každého echokardiografického vyšetření sportovce s vrozenou vadou. Ačkoli je pohybový trénink u plicní hypertenze obecně považován za bezpečný, soutěžní sport se nedoporučuje.
3. Aorta
Riziko dilatace aorty mají zejména nemocní po korekci Fallotovy tetralogie, s koarktací aorty a s některými syndromy, například mikrodelecí 22q11 a Turnerovým syndromem; disekce je však u vrozených vad velmi vzácná. Přítomnost dilatace ascendentní aorty má vést k pátrání po koarktaci, která může uniknout klinickému vyšetření a přitom způsobovat těžkou zátěžovou hypertenzi. Kontaktní sporty je třeba vyloučit při dilataci aorty nad 5 cm. Podrobnosti viz sekce Aortopatie.
4. Arytmie
Arytmie jsou důvodem 25 % hospitalizací u vrozených vad; přes 80 % z nich je síňových, mohou se však vyskytnout i život ohrožující komorové arytmie. Nezávislými rizikovými faktory jsou vyšší věk, mužské pohlaví, dvojvýtoková pravá komora, atrioventrikulární septální defekt, srdeční selhání, obstrukční spánková apnoe, transpozice velkých tepen, korigovaná transpozice a Fallotova tetralogie. Ptáme se cíleně na palpitace, presynkopu a synkopu, zejména při zátěži. Arytmie může být prvním projevem zhoršující se hemodynamiky, proto nově vzniklá arytmie vyžaduje kompletní hemodynamické přehodnocení. Antiarytmická léčba u sportovce naráží na nutnost omezit negativně chronotropní účinky. Při symptomatických arytmiích může být potřeba zátěžové EKG, dlouhodobá monitorace, implantabilní záznamník i elektrofyziologické vyšetření, koordinované elektrofyziologem se zkušeností s vrozenými vadami.
5. Saturace a plicní funkce
Je nutné posoudit možný nitrosrdeční pravo-levý zkrat. Pulzní oxymetrie v klidu nestačí: saturace nad 95 % v klidu nevylučuje centrální cyanózu při zátěži, proto je zátěžové vyšetření nezbytné. Uvažovat je třeba i o plicní příčině cyanózy a plicní funkce vyšetřit v rámci spiroergometrie. Reziduální nitrosrdeční zkrat může přetrvávat i po chirurgické korekci vady. Poruchu plicních funkcí má 44 % dospělých s vrozenou vadou.
Postup v pěti krocích
- Kompletní anamnéza a fyzikální vyšetření: základní diagnóza, provedené katetrizační a chirurgické výkony, současná medikace, kardiovaskulární obtíže v klidu i při zátěži, přidružené nekardiální diagnózy včetně plicních. Podrobná sportovní anamnéza včetně tréninkového plánu a doplňků stravy. Vymezení statické složky a intenzity plánovaného sportu, v případě potřeby ve spolupráci s trenérem nebo tělovýchovným lékařem.
- Zhodnocení pěti výše uvedených parametrů.
- Spiroergometrie: umožňuje posoudit tlak v plicnici, respirační problémy, srdeční výdej, zátěžovou hemodynamiku a arytmie, vždy s 12svodovým EKG kvůli detekci arytmií a chronotropní inkompetence. Doplňuje se hodnocení úsilí například Borgovou škálou. Snížená vrcholová spotřeba kyslíku a snížený kyslíkový puls mohou odrážet nízký tepový objem. Snížený ventilační anaerobní práh a zvýšený sklon VE/VCO₂ zhoršují účinnost výměny plynů v dynamických a vytrvalostních sportech; příčinou může být předchozí torakotomie nebo plicní onemocnění. Častý je úbytek kosterní svaloviny, který snižuje tkáňovou extrakci kyslíku; pravidelný rezistenční trénink svalovou hmotu zlepšuje i u složitých vad.
- Preskripce intenzity: posouzení intenzity, aerobní a rezistenční složky (izometrické i dynamické) a celkového objemu zátěže včetně tréninku i soutěží, s ohledem na známé důsledky konkrétní léze i na individuální nálezy.
- Sledování: opakované posouzení zpravidla jednou ročně po dobu sportování, s ohledem na změny související s věkem a možný rozvoj získaného kardiovaskulárního onemocnění.
Zvláštní opatrnost vyžaduje extrémní prostředí, především potápění, a to zejména při možnosti pravo-levého zkratu. Samostatná doporučení ESC pro vrozené srdeční vady v dospělosti použitá na této stránce jsou z roku 2020 (Eur Heart J 2021;42:563–645); existenci novějšího samostatného dokumentu tato revize neověřovala. Kardiolog má postupovat ve spolupráci se specialistou na vrozené vady.
10. Zvláštní situace – gravidita, CKD, onkologická léčba, míšní léze, ICHDK, VAD
Stručný přehled klíčových doporučení tříd I a III podle souhrnných tabulek ESC 2020, sportovní kardiologie, str. 77–78 (úplné tabulky jsou v doplňkových datech dokumentu), doplněný o novější dokumenty ESC tam, kde existují. Třídy a úrovně byly ověřeny proti souhrnné tabulce.
Gravidita
U těhotných bez zdravotní nebo porodnické kontraindikace je doporučena (třída I, úroveň B) aerobní zátěž střední intenzity v rozsahu nejméně 150 minut týdně před otěhotněním, v průběhu těhotenství i po porodu. Doporučeno (třída I, úroveň A) je nové posouzení před pokračováním v zátěži nebo tréninku, pokud se objeví nepřiměřená dušnost, silná bolest na hrudi, závrať nebo synkopa, pravidelné bolestivé kontrakce, krvácení z rodidel či odtok plodové vody. U žen s kardiovaskulárním onemocněním, které před těhotenstvím pravidelně provozovaly silový trénink nebo silové disciplíny, je doporučeno (třída I, úroveň A) projednat pokračování s ošetřujícím týmem a vyvarovat se Valsalvova manévru. Nedoporučuje se (třída III, úroveň C) zátěž a sport spojený s prudkým tělesným kontaktem, rizikem pádu nebo poranění břicha, zvedání těžkých břemen, přístrojové potápění a zátěž ve vysoké nadmořské výšce bez aklimatizace. Nedoporučuje se (třída III, úroveň B) intenzivní zátěž překračující 90 % maximální tepové frekvence predikované pro daný věk a po prvním trimestru rovněž cvičení vleže na zádech na tvrdé podložce, které snižuje žilní návrat a průtok dělohou.
Doporučení ESC 2025 pro kardiovaskulární onemocnění a těhotenství (Eur Heart J 2025;46:4462–4568) nahrazují verzi z roku 2018 a zdůrazňují péči multidisciplinárního těhotenského kardiotýmu. Sportovní doporučení výše pocházejí ze sportovní kardiologie ESC 2020; u těhotné s kardiovaskulárním onemocněním je vždy konzultujte s ošetřujícím týmem.
Chronické onemocnění ledvin
U všech osob s chronickým onemocněním ledvin je doporučen (třída I, úroveň A) aerobní trénink nízké až střední intenzity v rozsahu do 150 minut týdně, rezistenční trénink nízké až střední intenzity dvakrát týdně v rozsahu 8–12 cviků po 12–15 opakováních a cvičení na flexibilitu. Nedoporučuje se (třída III, úroveň C) účast v kontaktních sportech u osob s prokázanou osteodystrofií či osteoporózou nebo s koagulopatií. Nedoporučuje se (třída III, úroveň C) účast ve sportu za těchto okolností: iontové dysbalance, čerstvé změny na EKG, nadměrný mezidialyzační váhový přírůstek, změna nebo titrace medikace, plicní kongesce a narůstající periferní otoky.
Doporučení ESC 2026 pro kardiovaskulární onemocnění a chronické onemocnění ledvin (ve spolupráci s ERA) konstatují, že randomizované studie s dostatečnou silou pro klinické kardiovaskulární cíle v této populaci chybějí; pohybová doporučení se proto mají řídit obecnými doporučeními ESC pro prevenci a WHO a být přizpůsobena tíži onemocnění a fyzickým omezením. Třídu konkrétního doporučení k pohybové aktivitě se v této revizi ověřit nepodařilo.
Onkologická léčba
Pravidelná pohybová aktivita během onkologické léčby i po ní je doporučena (třída I, úroveň A) ke snížení únavy související s nádorovým onemocněním a ke zlepšení kvality života, tělesné zdatnosti i prognózy. U osob léčených kardiotoxickými léky je doporučena (třída I, úroveň A) echokardiografie před zahájením vysoce intenzivní zátěže.
Míšní léze
U dospělých s míšní lézí je doporučena (třída I, úroveň A) aerobní zátěž střední až vysoké intenzity v trvání 20 minut nejméně třikrát týdně spolu s rezistenčním tréninkem střední intenzity dvakrát až třikrát týdně, a to pro přínos v kardiorespirační zdatnosti, kardiometabolickém zdraví a svalové síle. Nedoporučuje se (třída III, úroveň C) umělé vyvolávání autonomní dysreflexie záměrným působením bolesti v dolní polovině těla, takzvaný „boosting“ – například ucpáním zavedeného močového katétru, přehnaně utaženými popruhy na nohou, elektrickými šoky nebo jiným způsobem bolestivého dráždění genitálu či dolních končetin. Jde o postup, který může být život ohrožující.
Ischemická choroba dolních končetin
U nemocných s aterosklerotickým postižením periferních tepen je doporučeno (třída I, úroveň A) provádět pravidelnou zátěž v rozsahu nejméně 150 minut týdně aerobní aktivity střední intenzity nebo 75 minut týdně aktivity vysoké intenzity, případně jejich kombinaci, jako součást strategie sekundární prevence. U nemocných se symptomatickým postižením tepen dolních končetin jsou indikovány (třída I, úroveň A) programy řízeného tréninku zahrnující chůzi do maximální nebo submaximální vzdálenosti nejméně 3 hodiny týdně. U sportovců s traumatickým i netraumatickým postižením periferních tepen je doporučeno (třída I, úroveň C) pokračování v soutěžním sportu po zotavení z úspěšné otevřené operace nebo perkutánní revaskularizace.
Řízený pohybový trénink u ischemické choroby dolních končetin podrobně řeší doporučení ESC 2024 pro periferní arteriální a aortální onemocnění; jejich konkrétní znění a třídy tato revize neověřovala.
Mechanická srdeční podpora (VAD)
U osob s mechanickou srdeční podporou je doporučena (třída I, úroveň A) pravidelná pohybová aktivita v rámci kardiovaskulární rehabilitace kombinující aerobní a rezistenční trénink střední intenzity. Nedoporučují se (třída III, úroveň C) sporty, které by mohly poškodit kteroukoli součást systému, typicky sporty s tělesným kontaktem.
Doporučení ESC 2026 pro srdeční selhání řadí kardiovaskulární rehabilitaci u nemocných s mechanickou podporou levé komory mezi doporučené postupy ke zlepšení funkční kapacity a kvality života (třída I, úroveň B1; oddíl 11.4.3).