Respirační podpora

1. Volba respirační podpory

O₂ × HFNO × NIV/CPAP × invazivní ventilace

Doporučená úroveň respirační podpory

Souhrnný bedside výstup propojuje vstupní fyziologii, klinický fenotyp a bezpečnostní větev. Nejde o automatický příkaz k intubaci.

Aktuální výstup

Doplňte údaje

Zvolte klinický fenotyp a dostupné fyziologické údaje.

Proč?

Zatím nejsou k dispozici dostatečné vstupní údaje.

Časná klinická reevaluace je nutná u každé zvolené úrovně podpory.

Další krok se zobrazí podle zvolené úrovně podpory.

Základní fyziologie

Zadejte dostupné bedside údaje. Chybějící hodnoty nejsou nahrazovány nulou a samy o sobě nevytvářejí doporučení.

SpO₂ (%)

FiO₂

Lze zadat jako desetinné číslo nebo procenta.

Dechová frekvence (/min)

PaO₂

Lze zadat v mmHg nebo kPa.

PaCO₂

Lze zadat v mmHg nebo kPa.

pH

Bezpečnostní větev před neinvazivní podporou

Označte přítomné závažné varovné známky. Jednotlivá položka sama o sobě nevytváří automatickou indikaci intubace.

Respirační zástava / peri-arrest stav Rychle se horšící porucha vědomí Nezvládnutelné sekrety nebo aspirace Těžká progredující hypoxemie

Doplňte klinický stav a případné varovné známky.

2. Oxygenace

P/F, S/F a závažnost hypoxemie

P/F ratio

PaO₂ / FiO₂. Používá hodnoty zadané v úvodním panelu.

P/F: —

Doplňte PaO₂ a FiO₂.

S/F ratio

SpO₂ / FiO₂. Používá hodnoty zadané v úvodním panelu.

S/F: —

Doplňte SpO₂ a FiO₂.

Global ARDS definition: oxygenační kritérium lze vyjádřit P/F ≤300 nebo S/F ≤315. Pro použití S/F v této definici se S/F interpretuje pouze při SpO₂ ≤97 %.

3. HFNO

ROX index a časná odpověď

Aktuální HFNO

SpO₂, FiO₂ a dechová frekvence se automaticky přebírají z úvodního panelu. Průtok není součástí vzorce ROX.

Průtok HFNO

l/min

Čas od zahájení HFNO

hodiny

ROX —

Aktuální vstupy SpO₂ / FiO₂ / RR

Čas —

Doplňte SpO₂, FiO₂ a dechovou frekvenci.

ROX = (SpO₂ / FiO₂) / RR; FiO₂ se počítá jako desetinné číslo.

ROX – časová řada

Zadejte jednotlivá měření. ROX se vypočítá automaticky pro 0, 2, 6 a 12 hodin. Trend porovnává poslední dvě kompletní měření.

Čas	ROX	Interpretace
zahájení	—	Výchozí hodnota.
2 h	—	—
6 h	—	—
12 h	—	—

Trend: doplňte alespoň dvě kompletní měření.

Orientační hodnoty z původní validační kohorty pneumonie/AHRF: ROX ≥4,88 ve 2., 6. nebo 12. hodině byl spojen s nižším rizikem intubace. ROX <2,85 ve 2 h, <3,47 v 6 h a <3,85 ve 12 h byl spojen s vyšším rizikem selhání HFNO. Skóre samo neurčuje indikaci k intubaci.

4. NIV / CPAP

Indikace, účinnost a riziko selhání

CPAP

Primárně: oxygenace, recruitment a akutní kardiogenní plicní edém. Nastavení musí vycházet z klinické situace; stránka nepoužívá univerzální počáteční tlak.

Bilevel NIV

Primárně: ventilační podpora, zejména akutní hyperkapnická respirační acidóza u COPD a další vhodné etiologie. Nutná je časná kontrola odpovědi.

Monitorace účinnosti NIV – před zahájením

pH, PaCO₂, PaO₂, FiO₂ a RR se automaticky přebírají z úvodního panelu. Pro HACOR doplňte srdeční frekvenci a GCS.

pH—

PaCO₂—

P/F—

Srdeční frekvence před NIV (/min)

GCS před NIV

Kontrola po 1–2 hodinách NIV

pH

PaCO₂ (mmHg)

PaO₂ (mmHg)

FiO₂

Dechová frekvence (/min)

Srdeční frekvence (/min)

GCS

ΔpH—

ΔPaCO₂—

ΔRR—

ΔP/F—

Doplňte kontrolní hodnoty po 1–2 hodinách.

U COPD patří vzestup pH a/nebo pokles dechové frekvence mezi důležité známky odpovědi; u responderů je zlepšení obvykle patrné během prvních 1–4 hodin.

HACOR score

Původní HACOR pro hypoxemické pacienty na NIV: heart rate, acidosis (pH), consciousness (GCS), oxygenation (P/F) a respiratory rate. Rozsah 0–25 bodů.

Před NIV — Doplňte všechny potřebné údaje.

Po 1–2 h NIV — Doplňte všechny potřebné údaje.

Vyšší HACOR = vyšší riziko selhání NIV.

Původní bodování HACOR

Proměnná	Hodnota	Body
TF	≤120 / >120	0 / 1
pH	≥7,35 / 7,30–7,34 / 7,25–7,29 / <7,25	0 / 2 / 3 / 4
GCS	15 / 13–14 / 11–12 / ≤10	0 / 2 / 5 / 10
P/F	≥201 / 176–200 / 151–175 / 126–150 / 101–125 / ≤100	0 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6
RR	≤30 / 31–35 / 36–40 / 41–45 / ≥46	0 / 1 / 2 / 3 / 4

HACOR >5 po 1 hodině bylo v původní validační kohortě hypoxemických pacientů spojeno s vyšším rizikem NIV failure. Jde o prognostické skóre, nikoli samostatnou indikaci k intubaci.

5. Invazivní ventilace

PBW, protektivní VT, Pplat, driving pressure a compliance

Predicted body weight (PBW)

ARDSNet PBW vychází z výšky a pohlaví, nikoli z aktuální tělesné hmotnosti.

Pohlaví

Výška (cm)

PBW—

Tidal volume podle PBW

U ARDS je obvyklým výchozím bodem přibližně 6 ml/kg PBW; používaný rozsah je přibližně 4–8 ml/kg PBW podle klinické situace.

4 ml/kg—

5 ml/kg—

6 ml/kg—

7 ml/kg—

8 ml/kg—

Skutečný VT (ml)

Doplňte PBW a skutečný VT.

Ventilační mechanika

Pplat a statickou mechaniku interpretujte pouze při validním měření bez významného vlivu spontánního dechového úsilí.

Plateau pressure – Pplat (cmH₂O)

Total PEEP (cmH₂O)

Podmínky měření Výrazná spontánní dechová aktivita Pplat nebyl validně změřen

Pplat—

Driving pressure ΔP—

Cstat—

Doplňte Pplat.

Statická mechanika bude zobrazena po zadání validních údajů.

ΔP = Pplat − PEEPtot. Vyšší driving pressure je významný fyziologický/prognostický ukazatel, ale stránka nepoužívá jedinou hodnotu jako absolutní léčebný limit.

Minutová ventilace

Pouze pomocný údaj. Dechová frekvence se automaticky přebírá z úvodního panelu.

VT—

MV = VT × RR—

Doplňte skutečný VT a dechovou frekvenci.

6. ARDS

Závažnost a základní ventilační strategie

Orientační posouzení podle Global Definition of ARDS

Používá aktuální SpO₂, FiO₂ a PaO₂ z úvodního panelu. Global Definition zahrnuje i neintubované pacienty na HFNO ≥30 l/min nebo NIV/CPAP s end-expiračním tlakem ≥5 cmH₂O.

Aktuální respirační podpora

PEEP / EPAP

cmH₂O; u invazivní ventilace lze převzít z PEEPtot výše.

HFNO flow

Z modulu HFNO—

Akutní začátek / zhoršení hypoxemického selhání do 1 týdne

Ano Ne Nejasné

Bilaterální opacifikace / bilaterální ztráta aerace

Ano Ne Nevyšetřeno / nejasné

RTG/CT: bilaterální opacity; UZ: bilaterální B-lines a/nebo konsolidace. Nález nemá být plně vysvětlen výpotky, atelektázou nebo noduly/masami.

Edém není výlučně nebo primárně vysvětlen kardiogenním edémem / fluid overload

Ano Ne Nejasné

P/F—

S/F—

Podpora—

Doplňte respirační podporu a klinická kritéria.

S/F se pro Global ARDS definition interpretuje pouze při SpO₂ ≤97 %. Orientační pomůcka nenahrazuje posouzení akutního predisponujícího faktoru a celého klinického kontextu.

Lung-protective ventilation

Panel se vztahuje k invazivně ventilovanému ARDS a přebírá hodnoty z modulu invazivní UPV.

VT / PBW—

Pplat—

ΔP—

P/F—

Zvolte invazivní ventilaci a doplňte mechaniku.

U ARDS: VT přibližně 6 ml/kg PBW (obvykle 4–8 ml/kg PBW) a Pplat <30 cmH₂O. Driving pressure je fyziologický/prognostický ukazatel, nikoli samostatný absolutní léčebný limit.

Prone position

Hypoxemie přetrvává po optimalizaci ventilace (low VT + upravený PEEP)

Pro posouzení prone je nutná invazivní ventilace, P/F, PEEP a klinické potvrzení přetrvávající hypoxemie po optimalizaci ventilace.

ESICM: u invazivně ventilovaných pacientů s ARDS, pokud po stabilizaci zůstává P/F <150 mmHg, doporučuje časné prone; prolongované seance přibližně ≥16 hodin.

7. Weaning

Připravenost k SBT a spontánní dechová zkouška

Připravenost k SBT

Checklist podporuje klinické rozhodnutí. Jediný laboratorní nebo fyziologický parametr není použit jako absolutní podmínka.

Příčina respiračního selhání se zlepšuje Pacient má spontánní dechovou aktivitu Oxygenace je klinicky přijatelná Bez závažné hemodynamické nestability Není nutná hluboká sedace Pacient je schopen podstoupit SBT

Zhodnoťte připravenost k SBT.

Spontaneous Breathing Trial (SBT)

Způsob provedení

T-piece CPAP Nízká pressure support

AARC 2024: SBT lze provést s pressure support i bez ní. ATS/CHEST 2017 u pacientů ventilovaných >24 h podmíněně doporučoval úvodní SBT s mírnou inspirační podporou 5–8 cmH₂O; doporučení nejsou formulována totožně.

Délka SBT (min)

Rozsah 30–120 minut.

Časovač 30:00

Ovládání

FiO₂ během SBT: AARC 2024 doporučuje FiO₂ během zkoušky nezvyšovat pouze proto, aby pacient SBT „prošel“.

Monitorace během SBT

RR (/min)

SpO₂ (%)

TF (/min)

STK (mmHg)

DTK (mmHg)

Dechová práce se významně zvyšuje Vědomí se zhoršuje Pacient udává významnou subjektivní intoleranci / distress

Sledujte RR, SpO₂, TF, TK, dechovou práci, vědomí a subjektivní toleranci.

RSBI – volitelná kalkulačka

RSBI = RR / VT v litrech. Výsledek není použit jako povinná podmínka readiness ani jako automatické extubační kritérium.

RR (/min)

VT (ml)

RSBI —

AARC 2024: výpočet RSBI není nutné vyžadovat pro rozhodnutí, zda je pacient připraven k SBT. Hodnota se zde zobrazuje pouze jako doplňkový fyziologický údaj.

8. Extubace

Riziko selhání a postextubační podpora

Před extubací

Úspěšný SBT ≠ automaticky připraven k extubaci. Zhodnoťte také průchodnost a ochranu dýchacích cest, kašel a sekrety.

SBT tolerován Dostatečné vědomí Schopnost chránit dýchací cesty Přiměřený kašel Zvládnutelné množství sekretů Přijatelná oxygenace Stabilní hemodynamika

Zhodnoťte předextubační checklist.

Postextubační strategie

Určete celkové riziko extubačního selhání.

ATS/CHEST: u vysoce rizikových pacientů ventilovaných >24 h, kteří úspěšně absolvovali SBT, preventivní NIV bezprostředně po extubaci. ERS: u neoperovaných pacientů s vyšším rizikem preferuje NIV před HFNO, není-li NIV kontraindikována; u neoperovaných s nízkým až středním rizikem preferuje HFNO před konvenční oxygenoterapií. U pooperačních pacientů jsou doporučení formulována odlišně.

Již vzniklé postextubační respirační selhání

Rozvinulo se po extubaci nové respirační selhání?

Ano Ne

Preventivní NIV bezprostředně po extubaci je jiná situace než rescue NIV po vzniku respiračního selhání.

9. Deeskalace HFNO a NIV

Lze respirační podporu snížit?

Princip: Kritéria pro ukončování HFNO a NIV nejsou standardizována stejně jako SBT při invazivní ventilaci. Výstup této sekce je podpůrný a nenahrazuje opakovanou klinickou reevaluaci.

1. Volba respirační podpory

Doporučená úroveň respirační podpory

Základní fyziologie

Klinický stav

Typ selhání a etiologie

Bezpečnostní větev před neinvazivní podporou

2. Oxygenace

P/F ratio

S/F ratio

3. HFNO

Aktuální HFNO

ROX – časová řada

Klinická odpověď na HFNO

4. NIV / CPAP

CPAP

Bilevel NIV

Monitorace účinnosti NIV – před zahájením

Kontrola po 1–2 hodinách NIV

HACOR score

NIV failure – varovné známky

5. Invazivní ventilace

Predicted body weight (PBW)

Tidal volume podle PBW

Ventilační mechanika

Minutová ventilace

6. ARDS

Orientační posouzení podle Global Definition of ARDS

Lung-protective ventilation

Prone position

7. Weaning

Připravenost k SBT

Spontaneous Breathing Trial (SBT)

Monitorace během SBT

RSBI – volitelná kalkulačka

8. Extubace

Před extubací

Riziko postextubačního selhání

Kontext po extubaci

Postextubační strategie

Již vzniklé postextubační respirační selhání

9. Deeskalace HFNO a NIV

HFNO – možnost snížení podpory

NIV – možnost omezení podpory