Dif. dg. tachyarytmií
Začněte šířkou QRS a pravidelností. K dispozici jsou algoritmy Brugada (1991), Vereckei (2007/2008), Pava RWPT-II, VT score a průvodci pravidelnými úzkokomplexovými i nepravidelnými tachykardiemi.
1 · Zadejte nález
Neznámé údaje lze vynechatHypotenze, šok, akutní porucha vědomí, ischemická bolest na hrudi či akutní srdeční selhání v souvislosti s tachyarytmií.
Tyto údaje se při návratu do základního režimu nezahazují; zůstávají součástí hodnocení. Chcete-li zcela nový případ, použijte „Vymazat nález“.
2 · Diagnostický rozcestník
Čeká na EKGAktivní větev se zvýrazní podle skutečně zadaných údajů. Pravidelnost a šířka QRS samy o sobě diagnózu VT, SVT ani mechanismus reentry neurčují.
Pro výběr větve zadejte šířku QRS a pravidelnost rytmu. Neznámé parametry nebudou hodnoceny jako negativní.
2A · Široké QRS: VT vs. SVT
Doplňte kritériaUrčeno pro pravidelnou monomorfní širokokomplexovou tachykardii. Vyberte „nelze posoudit“, pokud znak není bezpečně hodnotitelný. Chybějící údaje se nezapočítávají jako negativní.
Hledejte první splněné kritérium VT. Poslední morfologický krok vyžaduje posouzení obou oblastí V1/V2 a V6.
RS = kladná R-vlna následovaná zápornou S-vlnou. Posuďte všech šest svodů; QS či rSR′ se automaticky nepovažuje za RS.
Od začátku R-vlny k nejhlubšímu bodu S-vlny; nezaměňujte s celým QRS ani s intervalem R–S v jiném smyslu.
Síňová a komorová aktivita na sobě nejsou závislé; mohou pomoci capture/fusion beats. Absence patrné disociace VT nevylučuje.
Nejdříve pouze určete, zda QRS připomíná RBBB, nebo LBBB. Samotná podoba RBBB/LBBB neznamená VT. Potom hledejte níže uvedené odchylky od obvyklého tvaru raménkové blokády.
2 · V1/V2: hledejte konkrétní znak VT
3 · V6: hledejte konkrétní znak VT
Klasický 4. krok Brugada vyžaduje odpovídající znaky v obou oblastech V1/V2 a V6. Nesplnění neznamená bezpečné vyloučení VT. Schémata jsou původní, zjednodušená a nejsou měřicími křivkami.
Po výběru RBBB-like nebo LBBB-like se zobrazí příslušná kritéria V1/V2 a V6.
Hodnotí se jen svod aVR. Při prvním splněném kritériu 1–3 vychází výsledek VT; krok 4 porovnává počáteční a konečných 40 ms QRS.
Hodnotí se iniciální dominantní R (např. monofázické R či RS s R ≥ S), nikoli drobné počáteční r před hlubokým S; v tom případě pokračujte krokem 2. Nesmí předcházet úvodní q.
Platí > 40 ms, nikoliv ≥ 40 ms. Hodnotu lze přímo změřit nebo kritérium vyhodnotit kvalitativně.
Při přímém měření se odpověď automaticky synchronizuje. Pokud iniciální r/q není rozlišitelná, ponechte „nelze posoudit“.
Zářez je hodnocen v sestupné části iniciálně negativního a převážně negativního komplexu; ne každý zářez v aVR toto kritérium splňuje.
Vi a Vt jsou vertikální amplitudové změny (mV) v prvních, resp. posledních 40 ms QRS ve svodu aVR; nejedná se o plochu pod křivkou ani průměrnou amplitudu.
Vi/Vt = nezadáno Při Vt = 0 nelze standardní poměr spolehlivě vypočítat; ověřte měření.
Vereckei (2007) · původní algoritmus – 4 kroky
Oddělená metoda oproti Vereckei-aVR (2008). Sdílí zadanou AV disociaci a iniciální R v aVR. Poslední Vi/Vt se měří ve vhodném vícefázovém QRS, nikoli automaticky z aVR.
Sdílený údaj z Brugada kroku 3, včetně jednoznačných capture/fusion komplexů.
Sdílený údaj z Vereckei-aVR kroku 1.
Původní kritérium: morfologie neodpovídá → VT. Nehodnotit pouze podle obecného tvaru RBBB/LBBB.
Vertikální změna v prvních a posledních 40 ms stejného QRS, původní metoda 2007. Výsledek z aVR metody 2008 není bez ověření měření automaticky přebírán.
Pava (2010) · RWPT ve svodu II
Jediné kritérium: od počátku QRS k první změně směru počáteční výchylky (první R-maximum, S-minimum nebo zářez). ≥ 50 ms podporuje VT.
Výsledek se přímo přenáší také do VT score. Negativní RWPT není klinické vyloučení VT.
VT score (Jastrzębski et al., 2016) · 7 znaků / max. 8 bodů
Bodování podle originální publikace: 1 bod za každý morfologický znak, AV disociace 2 body. Sdílené znaky se do skóre přenesou bez opakovaného zadání.
Při absenci odpovídajícího negativního komplexu lze znak výslovně označit „Ne“ níže; pouhé ponechání prázdné hodnoty = nehodnoceno.
Další sdílené znaky: iniciální R v aVR, absence RS v V1–V6, RWPT-II ≥50 ms a AV disociace. Nepřítomnost capture/fusion komplexů sama o sobě nevylučuje AV disociaci.
| EKG znak | Stav | Body |
|---|
Doplňující EKG znaky – mimo VT score
Tyto znaky jsou orientační klinickou podporou VT, ale nezapočítávají se do publikovaného VT score.
Extrémní osa a prekordiální konkordance mohou podporovat VT, ale nejsou specifické, zejména při preexcitaci, stimulantních rytmech či metabolickém rozšíření QRS.
Limb Lead Algorithm (Chen et al., 2019) · volitelně
Z původní studie: přítomnost kteréhokoli z následujících tří znaků podporuje VT. Hodnoťte přesně všechny uvedené končetinové svody; neznámé údaje nepovažujte za „ne“.
Není totožné s pouhou přítomností iniciální R v aVR (proto samostatné hodnocení).
Přesná definice: v II, III a aVF monofázický QRS stejné polarity; v nejméně dvou z ostatních tří končetinových svodů monofázický QRS opačné polarity.
Chen et al., Heart Rhythm 2019 – původní studie ↗. Negativní algoritmus VT s jistotou nevylučuje.
Kindwall (1988) · morfologie LBBB-like
Doplňková morfologická kritéria výhradně pro LBBB-like širokokomplexovou tachykardii. Jednotlivé přítomné znaky podporují VT, nejsou samostatným definitivním testem; jde o doplněk, nikoli o nové VT score.
Kindwall et al., Am J Cardiol 1988 – původní studie ↗. Původní ostré prahy: R >30 ms, QRS→nadir S >60 ms.
Negativní výsledek příslušného EKG algoritmu neznamená vyloučení VT. Výstupy nejsou nezávislé a nesmí se hlasováním kombinovat do pravděpodobnosti. U neobjasněné širokokomplexové tachykardie postupujte bezpečně jako při VT. Viz metodika a zdroje.
2B · Pravidelná úzkokomplexová tachykardie
EKG diferenciace1 · Síňová aktivita a P:QRS
Poloha P-vln se přebírá z levého panelu (Organizovaná síňová aktivita); není potřeba ji zadávat znovu.
2 · Vztah RP / PR
3 · AVNRT a AVRT – retrográdní síňová aktivace
Negativní P v inferiorních svodech může svědčit pro retrográdní aktivaci (AVNRT/AVRT/PJRT), ale nízko uložená fokální AT může mít podobnou morfologii.
4 · Fokální AT / flutter – organizovaná síňová aktivita
5 · Další EKG znaky a klinicky již provedené manévry
- Adenosin může ukončit AVNRT/AVRT i některé fokální AT či výjimečně VT; samotné ukončení mechanismus nedokazuje.
- Přetrvávající pravidelná síňová aktivita při přechodném AV bloku podporuje síňový původ; diagnostika nesmí zdržet léčbu.
- Junkční ektopická tachykardie může mít AV disociaci; úzký QRS zcela nevylučuje vysoko septální VT.
Vyplňte nejprve základní parametry EKG.
2C · Nepravidelné tachykardie
Doplňte EKGHledejte síňovou organizaci, změny morfologie QRS a znaky preexcitace či komorového původu. Neznámý údaj nikdy neznamená nepřítomnost znaku.
1 · Síňová aktivita a nepravidelnost
MAT vyžaduje síňovou frekvenci >100/min, ≥3 různé P-morfologie, nepravidelný síňový rytmus, izoelektrické úseky a obvykle proměnlivé PR. Flutter/AT mají organizovanou síňovou aktivitu, ale mohou mít zcela nepravidelné komorové RR při proměnlivém převodu.
2 · Široké nebo variabilní QRS – rizikové znaky
Nejkratší preexcitovaný RR <250 ms je rizikový znak rychlého vedení akcesorní drahou, nikoliv samostatný diagnostický test WPW. Neznámé nebo delší RR preexcitovanou FS nevylučuje. Pro torsades je podstatné prokázané prodloužení QT před arytmií.
3 · Výukové schematické EKG
Schémata ukazují vztahy síňové a komorové aktivity. Slouží výhradně k výuce; nejde o validní 12svodový záznam ani náhradu měření na skutečném EKG.
Zdroje: ESC SVT 2019 · ESC VA 2022 · ESC AF 2024 · ACC/AHA AF 2023. Jde o kvalitativní diferenciální diagnostiku, nikoli nezávisle validovaný diagnostický score.
2D · Interaktivní měření EKG
Výuková pomůckaPosuňte červené časové značky přímo na křivce (myší, dotykem nebo šipkami klávesnice). Měřítko: 25 mm/s, jeden malý čtvereček = 40 ms. Křivky jsou vytvořené pro výuku; nejde o pacientské EKG.
Zvolte příklad a přemístěte měřicí značky.
Metodika: Brugada 1991 · Pava 2010 · Vereckei 2008 · ESC SVT 2019.
Dostupné moduly
EKG průvodceK dispozici jsou algoritmy Brugada 1991, Vereckei 2007/2008, RWPT-II, VT score a také výukový EKG kvíz s 32 modelovými případy. Pro pravidelnou monomorfní širokokomplexovou tachykardii jsou dostupné jednotlivé VT algoritmy. Pravidelné úzkokomplexové tachykardie nyní mají vlastní průvodce (RP/PR, AVNRT/AVRT, flutter a AT). Rozpracovány jsou také nepravidelné úzké i široké QRS. Nově je k dispozici také interaktivní výukové měření RS, RWPT-II, Vi/Vt a RP/PR. Výukový EKG kvíz s 32 modelovými případy je dostupný níže na stránce.
Metodika a konvence QRS
Pro jednoznačný automatický rozcestník je hranice nastavena na QRS ≥ 120 ms = široký komplex (v souladu s algoritmem AHA 2025). ESC 2019 formálně vymezuje úzký QRS ≤120 ms a široký >120 ms. Hodnota přesně 120 ms je proto hraniční a stránka upozorní na potřebu ověřit měření a morfologii.
Rozdělení je organizační pomůcka, nikoli diagnóza. Vysoko septální VT může mít relativně úzké QRS. Při tachykardii se širokým QRS bez spolehlivě prokázaného supraventrikulárního mechanismu je bezpečným předpokladem VT.
Rozsah současné verze
Funguje: vstupní kontrola, klinické výstrahy, rozdělení do větví, sdílení parametrů, Brugada 1991, Vereckei 2007/2008, Pava RWPT-II, VT score, rozhodování u pravidelných úzkých QRS, RP/PR, SVG schémata, reset, základní/pokročilý režim.
Dokončeno: diferenciální diagnostika čtyř větví tachykardií, publikované algoritmy pro široké QRS, podpůrná kritéria, pravidelné úzké QRS, nepravidelné tachykardie, interaktivní modelová měření a 32 edukativních kazuistik. Omezení: algoritmy nejsou nezávisle klinicky validovány na externím souboru 12svodových EKG a některé mechanismy nelze povrchovým EKG definitivně rozlišit. Samostatné softwarové testy neměří klinickou senzitivitu ani specificitu.
4 · EKG kvíz: 32 klinických případů
Modelové, synteticky vytvořené kazuistiky, nikoli autentická pacientská EKG. Každá uvádí textový popis EKG a klinického kontextu, jednu nejlepší odpověď a odborný rozbor se zdroji; nejde o nezávislé ověření interpretace skutečného 12svodového záznamu. Vyberte odpověď, teprve poté se zobrazí řešení. Kvíz nijak nemění vstupy nebo závěry klinického algoritmu výše.
EKG kazuistika
Didaktické případy rozlišují nálezy podporující určitou diagnózu a mechanismy potvrzené EPS, mapováním či interrogací. Čísla jsou ilustrativní, nemají představovat skutečné EKG záznamy ani statisticky validované pravděpodobnosti.