‹

Předoperační vyšetření

Riziko · funkční kapacita · cílená vyšetření

Určení: Klinická pomůcka pro strukturované předoperační interní posouzení dospělého pacienta před nekardiální operací. Stránka je zaměřena na identifikaci rizik a potřeby dalšího posouzení, nikoli na detailní perioperační léčbu.

Základní posouzení

Typ výkonu, časová naléhavost a aktivní klinické problémy

Výkon a časová naléhavost

Popisný údaj; v tomto kroku se podle typu výkonu ještě neurčuje chirurgické riziko.

Kategorie odpovídají definicím 2024 AHA/ACC pro nekardiální operace.

Zvolte časovou naléhavost výkonu.

Aktivní / nestabilní kardiovaskulární stav

V algoritmu 2024 AHA/ACC jsou jako akutní kardiální stavy výslovně uvedeny akutní koronární syndrom, nestabilní arytmie a dekompenzované srdeční selhání. Další položky níže představují klinicky významné nálezy, které mohou rovněž vyžadovat cílené posouzení.

Akutní koronární syndrom / aktivní ischemické symptomy
Dekompensované srdeční selhání
Nestabilní nebo klinicky závažná arytmie
Symptomatická závažná chlopenní vada

Závažná chlopenní vada je v algoritmu 2024 vedena jako samostatný modifikátor rizika, nikoli mezi třemi akutními kardiálními stavy.

Nová / nevysvětlená dušnost nebo nový pokles tolerance zátěže
Výrazně nekontrolovaná hypertenze

Orientačně zachyťte recentní SBP ≥180 mmHg nebo DBP ≥110 mmHg před dnem operace. Význam tohoto nálezu závisí také na riziku výkonu a celkovém KV riziku.

Z dostupných údajů nelze tuto část rizika spolehlivě posoudit.

Známé kardiovaskulární onemocnění

Údaje budou v dalších krocích využity při interpretaci perioperačního rizika. V tomto kroku z nich nevzniká léčebné doporučení.

ICHS / prodělaný infarkt myokardu
Srdeční selhání
CMP / TIA
Významná chlopenní vada
Arytmie
Plicní hypertenze
Předchozí PCI / CABG

Známá KV onemocnění: Z dostupných údajů nelze spolehlivě posoudit.

Kardiovaskulární riziko

Revised Cardiac Risk Index – RCRI

Původní Lee RCRI

Každý z šesti původních prediktorů má hodnotu 1 bod. Chybějící údaj se nepovažuje za negativní. Definice „high-risk surgery“ níže je původní definice RCRI a není totožná s moderní klasifikací chirurgického rizika.

High-risk surgery podle původního RCRI

Původní definice: intraperitoneální, intrathorakální nebo suprainguinální cévní výkon.

Ischemická choroba srdeční

Pozitivní je anamnéza IM, pozitivní zátěžový test, aktuální bolest na hrudi považovaná za ischemickou, nitrátová léčba nebo patologické Q kmity na EKG. Samotná anamnéza PCI/CABG bez současné ischemické bolesti nebyla v původní definici automaticky pozitivní.

Městnavé srdeční selhání

Anamnéza srdečního selhání, plicní edém nebo paroxysmální noční dušnost; bilaterální chrůpky či III. ozva; případně RTG známky redistribuce plicního cévního řečiště.

Cerebrovaskulární onemocnění

Anamnéza TIA nebo cévní mozkové příhody.

Diabetes mellitus léčený inzulinem

Původní prediktor je předoperační léčba inzulinem, nikoli diabetes mellitus obecně.

Předoperační kreatinin

1 bod pouze při kreatininu >2,0 mg/dl, tj. >176,8 µmol/l. Hodnota přesně 2,0 mg/dl hranici „>“ nesplňuje.

Výsledek RCRI

—

Kategorie: —

Doplňte všech šest prediktorů. Chybějící údaje nejsou považovány za negativní.
High-risk surgery—
ICHS—
Srdeční selhání—
CMP / TIA—
Inzulinoterapie—
Kreatinin >2,0 mg/dl—

RCRI odhaduje riziko závažných perioperačních kardiálních komplikací. V původní studii zahrnoval složený endpoint infarkt myokardu, plicní edém, komorovou fibrilaci nebo primární srdeční zástavu a kompletní AV blok. Historická procenta z původní kohorty zde nejsou zobrazena jako univerzální současné absolutní riziko.

Původní model byl odvozen a prospektivně validován u 4 315 pacientů ve věku ≥50 let podstupujících elektivní velkou nekardiální operaci v jednom terciárním centru; validační kohorta měla 1 422 pacientů.

Funkční kapacita

Duke Activity Status Index – DASI

DASI – 12 aktivit

Označte, zda je pacient schopen danou aktivitu vykonat. Všechny položky musí být vyplněny; nevyplněná odpověď se nepovažuje za „ne“.

Péče o sebe (jídlo, oblékání, koupání nebo použití toalety)
Chůze uvnitř domu nebo bytu
Chůze 1–2 bloky po rovině
Výstup jednoho patra po schodech nebo chůze do kopce
Krátký běh
Lehké domácí práce (např. utírání prachu, mytí nádobí)
Středně náročné domácí práce (např. vysávání, zametání, přenesení nákupu)
Těžké domácí práce (např. drhnutí podlahy, zvedání nebo přesouvání těžkého nábytku)
Práce na zahradě (např. hrabání listí, pletí, tlačení motorové sekačky)
Sexuální aktivita
Středně náročná rekreační aktivita (např. golf, bowling, tanec, čtyřhra v tenisu)
Náročný sport (např. plavání, dvouhra v tenisu, basketbal, lyžování)

Skóre je součtem původních vah kladně zodpovězených položek; maximum je 58,2 bodu. Váhy se v rozhraní záměrně nezobrazují u každé položky, aby formulář zůstal přehledný.

Výsledek funkční kapacity

—

Interpretace: —

Orientační hranice 4 METs: —

Odhad peak VO₂ —
Odhad METs —
Z dostupných údajů nelze funkční kapacitu spolehlivě posoudit. Doplňte všech 12 položek DASI.

Perioperační hranice: 2024 AHA/ACC používá DASI ≤34 jako jednu z možností definice horší funkční kapacity. DASI >34 je nad touto hranicí.

Odhad peak VO₂: 0,43 × DASI + 9,6 ml/kg/min; odhad METs = peak VO₂ / 3,5. Tradiční hranice 4 METs je orientační koncept funkční kapacity a není totožná s hranicí DASI 34 ani s přímým měřením při CPET.

Další kardiovaskulární vyšetření

Biomarkery, EKG, echokardiografie a zátěžové vyšetření

Princip: Další testování má být cílené a má navazovat na klinický stav, riziko pacienta a výkonu a funkční kapacitu. Samotná přítomnost vyššího věku není automatickou indikací k EKG ani k dalšímu kardiologickému vyšetření.

Celkové perioperační KV riziko

2024 AHA/ACC rozlišuje nízké riziko (<1 % MACE) a zvýšené riziko (≥1 % MACE). Jde o kombinaci charakteru výkonu a charakteristik pacienta, nikoli o samotnou položku „high-risk surgery“ v původním RCRI.

Tato moderní kategorie není totožná s původní RCRI položkou „high-risk surgery“.

Guideline připouští různé validované nástroje. Tradičně se jako práh zvýšeného rizika používá RCRI >1 nebo vypočtené MACE >1 %. RCRI však není totožný s čistě chirurgickou kategorií výkonu.

Z dostupných údajů nelze celkové perioperační KV riziko spolehlivě posoudit.

Údaje pro cílené testování

let

Aktivní symptomy / známky CVD

Např. bolest na hrudi, dušnost, nevysvětlené palpitace/tachykardie, synkopa nebo srdeční šelest.

Periferní arteriální onemocnění / jiné významné strukturální CVD

Doplňuje anamnestické položky ze základního posouzení, zejména pro indikaci EKG a biomarkerů.

12svodové EKG

Z dostupných údajů nelze potřebu předoperačního EKG spolehlivě posoudit.

Pokud je již předoperační EKG k dispozici: nové významné abnormality?

Nové abnormality mohou zahrnovat např. nové ST-T změny, patologické Q, Mobitz II/vyšší AV blok, raménkovou blokádu, fibrilaci síní nebo prodloužený QT.

Nové EKG abnormality nejsou zadány.

Echokardiografie / funkce levé komory

Nová dušnost, fyzikální známky srdečního selhání nebo podezření na novou/zhoršenou komorovou dysfunkci
Známé srdeční selhání se zhoršenou dušností nebo jinou změnou klinického stavu
Podezření na středně významnou / závažnou chlopenní vadu bez aktuálního spolehlivého zhodnocení
Z dostupných údajů nelze potřebu echokardiografie spolehlivě posoudit.

Kardiální biomarkery

Nejprve doplňte rizikovost výkonu a relevantní klinické údaje.

BNP a NT-proBNP se navzájem nepřevádějí. Algoritmické prahy 2024 AHA/ACC: BNP >92 ng/l; NT-proBNP ≥300 ng/l.

Natriuretický peptid není zadán.
hs-troponin podle lokální horní referenční meze (URL)

Zadejte obě hodnoty ve stejné jednotce. Za zvýšený se pro perioperační algoritmus považuje troponin nad 99. percentilem URL konkrétní metody.

Troponin není zadán.

Tyto prahy slouží pro perioperační rizikovou stratifikaci. Nejsou samy o sobě diagnostickým kritériem srdečního selhání ani akutního infarktu myokardu.

Zátěžové vyšetření

Mohl by výsledek zátěžového vyšetření změnit další klinický postup?

Rizikovost výkonu: —

Perioperační MACE: —

Funkční kapacita: —

Z dostupných údajů nelze potřebu zátěžového vyšetření spolehlivě posoudit.

Rutinní stress test se nedoporučuje při nízkém perioperačním riziku, před nízkorizikovým výkonem ani při zachované funkční kapacitě se stabilními symptomy. Výstup této pomůcky nikdy neoznačuje stress test jako „nutný“.

Souhrn potřeby dalšího KV vyšetření

EKG—
Echokardiografie—
Biomarkery—
Stress test—
Z dostupných údajů nelze tuto část rizika spolehlivě posoudit.

Riziko pooperačních plicních komplikací – ARISCAT

ARISCAT odhaduje riziko pooperačních plicních komplikací na základě sedmi předoperačních a operačních charakteristik.

Vstupní údaje

let

%

Původní model používá klidovou pulzní oxymetrii při dýchání okolního vzduchu.

Respirační infekce v posledním měsíci

Bodová hranice původního ARISCAT: Hb ≤10 g/dl (≤100 g/l).

Kategorie původního skóre: ≤2 h, >2 až 3 h, >3 h.

Emergency procedure podle původního ARISCAT

Tuto položku neodvozujeme automaticky z moderní AHA/ACC klasifikace časové naléhavosti, protože jde o odlišnou definici v původním skóre.

ARISCAT výsledek

—

Kategorie: —

Z dostupných údajů nelze tuto část rizika spolehlivě posoudit.
Věk—
SpO₂—
Respirační infekce—
Hemoglobin—
Incize—
Délka operace—
Emergency procedure—

Rizikové kategorie: <26 bodů nízké, 26–44 bodů střední, ≥45 bodů vysoké riziko.

ARISCAT byl vytvořen v prospektivní multicentrické chirurgické kohortě. Výsledek je prognostická pomůcka pro pooperační plicní komplikace; neurčuje automaticky další léčbu ani vhodnost operace.

Obstrukční spánková apnoe

Screening obstrukční spánkové apnoe – STOP-BANG

STOP – anamnestické položky

Každá kladná odpověď = 1 bod. Nevyplněná odpověď se nepovažuje za negativní.

S – Snoring: hlasité chrápání
T – Tired: častá denní únava nebo spavost
O – Observed apnea: pozorované zástavy dechu během spánku
P – Pressure: arteriální hypertenze nebo její léčba

BANG – objektivní položky

kg/m²

1 bod při BMI >35 kg/m².

let

1 bod při věku >50 let.

cm

1 bod při obvodu krku >40 cm.

Původní STOP-BANG přiděluje 1 bod mužskému pohlaví.

STOP-BANG výsledek

—

Kategorie: —

Z dostupných údajů nelze tuto část rizika spolehlivě posoudit.
S – chrápání—
T – únava—
O – pozorovaná apnoe—
P – hypertenze—
B – BMI >35—
A – věk >50—
N – krk >40 cm—
G – muž—

Stratifikace: 0–2 body nízké riziko, 3–4 body střední riziko, 5–8 bodů vysoké riziko OSA. Původní validační práce z roku 2008 používala skóre ≥3 jako pozitivní screening; tříúrovňové rozlišení vychází z následné validace.

Důležité: STOP-BANG je screeningový nástroj a nestanovuje diagnózu OSA.

Zdroj: Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. Anesthesiology. 2008;108:812–821; následná stratifikace podle Chung et al., Br J Anaesth. 2012;108:768–775.

Souhrn

Přehled identifikovaných rizik

Klíčové předoperační údaje

Časová naléhavost: —

Aktivní / nestabilní KV stav: —

Perioperační KV riziko: —

Funkční kapacita: —

Skórovací nástroje

RCRI: —

ARISCAT: —

STOP-BANG: —

Orientační potřeba dalšího KV vyšetření

EKG—
Echokardiografie—
Biomarkery—
Stress test—
Z dostupných údajů nelze vytvořit úplný souhrn.

Souhrn pouze integruje výše zadané údaje a validované nástroje. Neurčuje způsobilost k operaci, nenahrazuje anesteziologické vyšetření a nevytváří léčebný plán.