Klinická pomůcka pro zdravotníky. Vyloučení PE pomocí D-dimeru je možné pouze u hemodynamicky stabilní těhotné pacientky při úplném dodržení validovaného algoritmu ARTEMIS. U šestinedělky, při podezření na DVT a při nestabilitě jde o jiný diagnostický postup. Výsledek nenahrazuje urgentní klinické rozhodnutí ani místní protokol.

Bezpečnostní priorita: oběhová nestabilita, kolaps nebo jiné závažné známky nemoci vyžadují neodkladné vyšetření a léčebný postup. Nízký D-dimer nebo vypočtená hranice YEARS nesmí odložit resuscitaci či zobrazování.

Klinické vstupy

Volbu populace, podezření na PE/DVT a stav oběhu je nutné zadat výslovně. Nevyplněné údaje se nepovažují za negativní nálezy.

1. Pacientka a akutní stav

Období *

Dominantní klinické podezření *

Hemodynamický stav *

Kolaps, synkopa s těžkou alterací nebo bezvědomíUrgentní bezpečnostní výstraha nezávislá na skórování. Těžké respirační selhávání / klinická hrozbaNapř. závažná hypoxemie či rychlé zhoršování. Již probíhá terapeutická antikoagulaceVylučovací YEARS zde nelze mechanicky aplikovat; D-dimer může být změněn léčbou.

2. Pregnancy-adapted YEARS – pouze PE v těhotenství

Tři klinická kritéria odpovídají studii ARTEMIS (van der Pol et al., NEJM 2019). Všechny odpovědi musí být známé.

Klinické známky DVT *

Hemoptýza *

PE je nejpravděpodobnější diagnóza *

D-dimer *

FEU

Jednotka D-dimeru *

Vysoce senzitivní a vhodná metoda D-dimeru? *

Referenční hranice ve studii: žádné kritérium YEARS – méně než 1000 ng/ml FEU; nejméně jedno kritérium – méně než 500 ng/ml FEU. Rovnost hranici nesplňuje. Při klinických známkách DVT předchází případnému vyloučení PE kompresní US.

3. Objektivní vyšetření a kontext

Kompresní US (CUS) je první metodou při podezření na DVT a součástí YEARS při příznacích DVT. Zde zvolte stav vyšetření.

Kompresní US dolních končetin

Při podezření na DVT – klinické podezření

RTG hrudníku při podezření na PE

Zobrazovací vyšetření plicnice / perfuze

Pozitivní objektivní zobrazovací nález má přednost před jakýmkoli D-dimerem. Vyšetření sice může být negativní, ale při přetrvávajícím vysokém podezření může být nezbytné další došetření.

4. Iniciální klinický checklist

Zajištěny vitální funkce, monitorace a klinická stabilizace KO, koagulace, renální funkce, iontogram a jaterní testy podle situace Konzultace gynekologie/porodnictví, interny, radiologie ± hematologie Rozhodnutí o empirické antikoagulaci podle podezření, krvácivého rizika a lokálního protokolu

Metodika a zdroje

Pregnancy-adapted YEARS – studie ARTEMIS (2019)

van der Pol et al., N Engl J Med 2019;380:1139–1149, DOI: 10.1056/NEJMoa1813865. Prospektivní algoritmus u těhotných s podezřením na PE. Při klinických známkách DVT se provádí kompresní US; pozitivní nález stanoví VTE bez rutinní CTPA. D-dimer musí být použit v kontextu celého diagnostického postupu.

Původní studie (NEJM)

RCOG Green-top Guideline 37b – akutní VTE (2015)

RCOG 37b stanoví objektivní diagnostiku DVT pomocí CUS, při podezření na PE EKG a RTG hrudníku, zobrazování V/Q nebo CTPA. Při abnormálním RTG upřednostňuje CTPA. Při vysokém podezření a negativním či neurčitém vyšetření je třeba další postup.

RCOG 37b – původní PDF

ESC/ERS 2019 a ASH 2018 – zobrazování

ESC/ERS 2019 popisuje validované strategie s D-dimerem a zobrazovací algoritmus pro těhotenství. ASH 2018 podmíněně upřednostňuje V/Q před CTPA při dostupnosti a očekávané diagnostické kvalitě. Konkrétní volba vyšetření závisí na RTG, dostupnosti, kontrastu, funkci ledvin a místním protokolu.

ESC/ERS 2019 · ASH 2018

Důležitý rozpor doporučení a limity

RCOG 37b (2015) doporučuje nevyužívat D-dimer v diagnostice akutní VTE těhotných. Pozdější ARTEMIS 2019 a ESC/ERS 2019 podporují jeho využití pouze v celém strukturovaném algoritmu. Jde o odlišné přístupy; algoritmy nejsou zaměnitelné.

Pregnancy-adapted YEARS: ne u šestinedělek, při nestabilitě ani při nedoložené metodě D-dimeru.
Neaplikovat běžný Wells, PERC, věkově adjustované D-dimery ani izolované prahy bez odpovídající validace.
DDU vs. FEU: bez laboratorního ověření nelze zaměnit. Stránka DDU nepřepočítává.
Negativní CUS při podezření na pánevní/iliackou DVT může vyžadovat další vyšetření.