Akutní endokrinologie

🍬 Hyperglykemická krize – DKA / HHS

Diagnostická kritéria podle mezinárodního konsenzu 2024 (ADA/EASD/JBDS/AACE/DTS). Všechny tři komponenty DKA a všechna čtyři kritéria HHS musí být pro formální diagnózu splněna.

Vstupní údaje

Známý diabetes

Ano Ne Neznámé

Užívá inhibitor SGLT2

SGLT2 inhibitor je důležité vodítko pro euglykemickou DKA, ale sám nenahrazuje diagnostické kritérium známého diabetu.

Glykemie (mmol/l)

β-hydroxybutyrát (mmol/l)

Preferovaný marker ketonemie.

Močové ketony

Použije se pouze tehdy, není-li zadán β-hydroxybutyrát.

HCO₃⁻ (mmol/l)

Na (mmol/l)

Urea (mmol/l)

Změřená osmolalita (mOsm/kg)

Stav vědomí

K (mmol/l) – informativně

Kreatinin (µmol/l) – informativně

DKA – diagnostická kritéria 2024

D – diabetes / hyperglykemie: glykemie ≥11,1 mmol/l nebo známý diabetesnelze určit

K – ketóza: β-hydroxybutyrát ≥3,0 mmol/l nebo močové ketony ≥2+nelze určit

A – metabolická acidóza: pH <7,30 a/nebo HCO₃⁻ <18 mmol/lnelze určit

Doplňte údaje pro vyhodnocení DKA.

DKA – závažnost

—

Závažnost se zobrazí při potvrzené DKA.

	Mírná	Střední	Těžká
β-OHB	3–6	3–6	>6 mmol/l
pH	>7,25 až <7,30	7,00–7,25	<7,00
HCO₃⁻	15–18	10 až <15	<10 mmol/l
Vědomí	bdělý	bdělý / ospalý	stupor / kóma

Konsenzus nepracuje s bodovým součtem a uvádí, že ne všechna kritéria musejí odpovídat stejné kategorii. Při nesouladu tato pomůcka zobrazí nejzávažnější přítomný znak a současně upozorní na klinické posouzení.

HHS – diagnostická kritéria 2024

Hyperglykemie: glykemie ≥33,3 mmol/lnelze určit

Hyperosmolalita: efektivní osmolalita >300 mOsm/kg nebo celková osmolalita >320 mOsm/kgnelze určit

Bez významné ketonemie: β-hydroxybutyrát <3,0 mmol/l nebo močové ketony <2+nelze určit

Bez významné acidózy: pH ≥7,30 a HCO₃⁻ ≥15 mmol/lnelze určit

Doplňte údaje pro vyhodnocení HHS.

Osmolalita

Efektivní: —

Celková: —

Změřená: —

Efektivní osmolalita = 2 × Na + glykemie. Celková osmolalita = 2 × Na + glykemie + urea. Vše v SI jednotkách.

🧂 Hyponatrémie

Diagnostická větev: potvrdit hyponatrémii → posoudit symptomovou závažnost → určit tonicitu → u hypotonické hyponatrémie interpretovat Uosm a následně UNa.

Vstupní údaje

Na (mmol/l)

Glykemie (mmol/l)

Změřená sérová osmolalita (mOsm/kg)

Močová osmolalita Uosm (mOsm/kg)

Na v moči UNa (mmol/l)

Urea (mmol/l) – volitelně

Kreatinin (µmol/l) – volitelně

K (mmol/l) – volitelně

TSH – volitelně

fT4 – volitelně

Kortizol – volitelně

TSH, fT4 a kortizol se zde automaticky neinterpretují, protože referenční meze a interpretace kortizolu závisí na metodě, čase odběru a klinickém kontextu.

Klinický kontext

Diuretika Závažná CKD / významně snížená GFR Relevantní tyreoidální příčina vyloučena Adrenální insuficience vyloučena

1. Potvrzení a biochemická závažnost

Zadejte sérové Na.

Biochemická závažnost: mírná 130–134 mmol/l, střední 125–129 mmol/l, hluboká <125 mmol/l. Nezaměňujte ji se závažností symptomů.

2. Klinické symptomy

Závažnost symptomů

Zvolte symptomovou kategorii.

Středně závažné: nauzea bez zvracení, zmatenost, bolest hlavy. Závažné: zvracení, kardiorespirační tíseň, abnormální hluboká somnolence, křeče nebo kóma (GCS ≤8). Symptomy mohou mít i jinou příčinu; zejména u mírné hyponatrémie posuzujte kauzalitu opatrně.

3. Tonicita

Doplňte Na a pokud možno změřenou sérovou osmolalitu.

Měřená osmolalita <275 mOsm/kg potvrzuje hypotonickou hyponatrémii. Hodnoty 275–295 mOsm/kg odpovídají izotonickému rozmezí; při hyponatrémii zvažte pseudohyponatrémii nebo jiné ne-hypotonické příčiny. Při >295 mOsm/kg jde o hyperosmolární/hypertonický vzorec.

Na korigované na hyperglykemii

—

Doplňte Na a glykemii.

Orientační výpočet podle evropské guideline: Na_kor = Na_měř + 2,4 × [(glukóza − 5,5) / 5,5], pokud je glykemie zvýšená. Korekce Na je pomocný výpočet; etiologický algoritmus vyžaduje posouzení tonicity.

4. Hypotonická hyponatrémie – Uosm → UNa

Algoritmus se aktivuje při potvrzené hypotonické hyponatrémii.

Diagnostická logika

Uosm ≤100 mOsm/kgmaximálně / adekvátně zředěná moč → relativní nadbytek vody vůči solutům; zvaž primární polydipsii nebo nízký příjem solutů

Uosm >100 + UNa ≤30 mmol/lvzorec podporuje nízký efektivní arteriální objem

Uosm >100 + UNa >30 mmol/lzvaž SIAD, adrenální insuficienci, renální ztráty, diuretika a další příčiny; SIAD nelze diagnostikovat pouze z těchto dvou hodnot

Zdrojová logika: European Clinical Practice Guideline on Hyponatraemia (2014) a Society for Endocrinology emergency guidance (2022). Modul je diagnostický a neobsahuje léčebný protokol ani dávkování hypertonického NaCl.

💧 Polyurie / hypernatrémie – AVP-D / AVP-R

Postup: potvrdit skutečnou polyurii → posoudit tonicitu moči → odlišit vodní a solutovou diurézu → při hypotonické polyurii hodnotit Na / sérovou osmolalitu a klinický kontext. AVP-D = arginine vasopressin deficiency (dříve centrální diabetes insipidus), AVP-R = arginine vasopressin resistance (dříve nefrogenní diabetes insipidus).

Vstupní údaje

Diuréza za 24 h (l/24 h)

Hmotnost (kg)

Na (mmol/l)

Sérová osmolalita (mOsm/kg)

Močová osmolalita Uosm (mOsm/kg)

Glykemie (mmol/l)

Pro diagnostiku polyurie použijte pokud možno skutečný 24hodinový sběr moči. Frekvence močení nebo nykturie sama o sobě polyurii neprokazuje.

1. Je přítomna skutečná polyurie?

— ml/kg/24 h

Doplňte 24hodinovou diurézu a hmotnost.

Primární pracovní hranice tohoto modulu: >50 ml/kg/24 h u dospělého (Endocrine Society). V literatuře se používá také absolutní hranice přibližně >3 l/24 h; definice nejsou zcela jednotné.

2. Vodní vs. solutová diuréza

Doplňte Uosm.

Uosm ≤300 mOsm/kg potvrzuje hypotonickou moč. Uosm ≥800 mOsm/kg silně ukazuje na solutovou diurézu; rozmezí 300–800 mOsm/kg je překryvné a může se objevit např. u částečné AVP-D/AVP-R nebo smíšených stavů.

3. Hypotonická polyurie – AVP osa

Vyhodnocení se aktivuje po doložení polyurie a zadání Uosm.

Hypernatrémie / zvýšená sérová osmolalita + hypotonická polyuriepodporuje poruchu koncentrace moči a AVP-D / AVP-R

Normální NaAVP-D nevylučuje, pokud má pacient volný přístup k vodě a zachovanou žízeň

Nízké / nízkonormální Na při hypotonické polyuriivíce podporuje primární polydipsii, vždy v klinickém kontextu

4. Klinický kontext

Položky jsou diagnostická vodítka; samy neurčují diagnózu.

Operace hypofýzy / hypotalamu Trauma CNS Tumor / léze CNS Známé hypofyzární / hypotalamické onemocnění Lithium Hyperkalcémie Hypokalémie CKD / snížená koncentrační schopnost ledvin Primární polydipsie v anamnéze

Bez vybraných klinických vodítek.

Specializovaná diagnostika – copeptin

Interpretace závisí na přesném typu testu. Hodnota 4,9 pmol/l není univerzální cut-off; vztahuje se k hypertonic-saline stimulaci při dosažení dostatečné hypernatrémie.

Typ testu

Copeptin (pmol/l)

Zvolte typ testu a zadejte copeptin.

Bazální: hodnota ≥21,4 pmol/l při hypotonické polyurii silně podporuje AVP-R. Hypertonický NaCl: při Na ≥149 mmol/l je ≤4,9 pmol/l kompatibilní s AVP-D a >4,9 pmol/l s primární polydipsií. Arginin: výsledek je méně přesný; v přímém srovnání byly hodnoty ≤3,0 pmol/l vysoce specifické pro AVP-D a >5,2 pmol/l pro primární polydipsii, mezilehlé hodnoty jsou nejednoznačné.

Water-deprivation test

Klasický water-deprivation test má významná omezení a tento nástroj jej automaticky nevyhodnocuje ani nenabízí domácí provedení. Ve specializovaných centrech má stimulovaný copeptin vyšší diagnostickou přesnost pro rozlišení AVP-D od primární polydipsie.

Zdrojová logika: Endocrine Society guideline pro hypopituitarismus (2016), Tomkins et al. JCEM 2022 a novější práce o hypotonic polyuria a copeptinu. Modul slouží k diagnostické orientaci, nikoli k dávkování desmopresinu nebo k řízení korekce hypernatrémie.

Cíl modulu: potvrdit hyperkalcémii → určit závažnost → rozlišit PTH-dependentní a PTH-independentní vzorec. Modul je diagnostický a neobsahuje léčebný protokol.

1. Potvrzení hyperkalcémie

Pokud je dostupné ionizované Ca, je pro přímé posouzení kalcémie preferováno. Albumin-korigované Ca je pouze orientační odhad.

Celkové Ca (mmol/l)

Albumin (g/l)

Horní mez celkového Ca (mmol/l)

Ionizované Ca (mmol/l)

Horní mez ionizovaného Ca (mmol/l)

Korigované Ca: —

Orientační vzorec: korigované Ca = celkové Ca + 0,02 × (40 − albumin [g/l]). Přímé měření ionizovaného Ca je vhodnější zejména při kritickém stavu, výrazné hypoalbuminémii nebo poruchách pH.

Doplňte Ca a příslušnou horní mez laboratoře.

2. Závažnost

Orientační klasifikace Society for Endocrinology vychází z albumin-adjusted / korigovaného celkového Ca.

Doplňte celkové Ca a albumin; pokud albumin není znám, lze orientačně použít nekorigované celkové Ca s vědomím omezení.

3. PTH-dependentní vs. PTH-independentní hyperkalcémie

PTH musí být interpretováno ve vztahu k současné hyperkalcémii a k referenčnímu rozmezí použitého assay. PTH v „normálním“ laboratorním rozmezí může být při hyperkalcémii nevhodně normální.

PTH

Dolní mez PTH

Horní mez PTH

eGFR (ml/min/1,73 m²)

Fosfát (mmol/l)

Po potvrzení hyperkalcémie doplňte PTH a lokální referenční rozmezí.

PTH zvýšené / nevhodně normální PTH-dependentní směr: primární hyperparatyreóza, terciární hyperparatyreóza, FHH, lithium. „Normální“ PTH není při hyperkalcémii fyziologicky adekvátní suprese.

PTH supresované PTH-independentní směr: malignita, vitamin D-related příčiny, granulomatózní choroby, tyreotoxikóza, léky a další etiologie.

Rozšířená etiologická vodítka

Volitelné laboratorní údaje. Referenční rozmezí a jednotky se liší mezi laboratořemi, proto nejsou automaticky klasifikovány.

25-OH vitamin D

PTHrP

1,25-(OH)₂ vitamin D

U supresovaného PTH může další cílené vyšetření pomoci rozlišit malignitu (např. PTHrP), vitamin D-related příčiny a granulomatózní choroby. Výsledek vždy interpretujte podle lokální metody a klinického kontextu.

FHH – calcium/creatinine clearance ratio (CCCR)

CCCR je pouze orientační pomůcka při diferenciaci familiární hypokalciurické hyperkalcémie (FHH) a primární hyperparatyreózy.

Ca v moči (mmol/l)

Kreatinin v moči (mmol/l)

Kreatinin v séru (µmol/l)

Ca v séru (mmol/l)

Deficit vitaminu D Thiazidové diuretikum Lithium

CCCR: —

CCCR = (U-Ca × S-kreatinin) / (S-Ca × U-kreatinin); serum kreatinin je při výpočtu převeden z µmol/l na mmol/l.

Doplňte všechny čtyři hodnoty.

CCCR <0,01 podporuje FHH; >0,02 je častější u primární hyperparatyreózy; 0,01–0,02 je překryvná zóna. Samotný CCCR FHH nepotvrzuje. Výsledek může být zkreslen CKD, deficitem vitaminu D, thiazidy a lithiem.

Zdrojová logika: Society for Endocrinology – Emergency management of acute hypercalcaemia; Fifth International Workshop on Primary Hyperparathyroidism. Albumin-korigované Ca je orientační a při kritickém stavu nebo významných změnách albuminu/pH je vhodnější přímé ionizované Ca.

Cíl modulu: rozpoznat klinické podezření na adrenální krizi, orientačně vyhodnotit ranní kortizol a ACTH, posoudit standardní Synacthen test a odlišit primární od centrální adrenální insuficience. Modul není léčebným protokolem.

2. Ranní kortizol + ACTH

Čas odběru kortizolu

8–9 h Jiný / neznámý

Kortizol

Jednotka

nmol/l µg/dl

ACTH

Použijte stejnou jednotku jako u lokálního referenčního rozmezí.

ACTH – horní mez normy

Doplňte kortizol. Pro bazální diagnostiku je preferován odběr mezi 8.–9. hodinou.

ACTH interpretujte až v kontextu prokázaného nebo silně suspektního deficitu kortizolu.

Kortizolové cut-off jsou assay-dependent a mohou být ovlivněny akutní nemocí, CBG, albuminem, estrogeny a exogenními glukokortikoidy.

3. Primární vs. centrální – orientační vzorec

Primární AI podporuje ACTH výrazně zvýšené; hyperkalémie; mineralokortikoidní deficit; renin ↑ / aldosteron ↓; hyperpigmentace.

Centrální AI podporuje ACTH nízké nebo nevhodně normální; obvykle zachovaná mineralokortikoidní osa; hypofyzární/hypotalamické onemocnění nebo suprese HPA osy glukokortikoidy.

Renin zvýšený + aldosteron nízký / nevhodně normální Známé hypofyzární / hypotalamické onemocnění

Doplňte kortizol, ACTH a klinický kontext.

Synacthen / corticotropin test

Standardní test používá 250 µg ACTH_1–24 a hodnotí kortizol před podáním a za 30 a/nebo 60 minut. Moderní assay mohou vyžadovat nižší cut-off než historických 500 nmol/l.

Jednotka kortizolu

nmol/l µg/dl

Bazální kortizol

Kortizol 30 min

Kortizol 60 min

Použít klasický guideline cut-off 500 nmol/l (18 µg/dl)

Peak kortizol: —

Zadejte alespoň hodnotu za 30 nebo 60 minut. Bez volby klasického cut-offu se zobrazí pouze peak bez automatické diagnostické interpretace.

Interpretace stimulačního testu musí používat cut-off validovaný pro konkrétní laboratorní metodu. Historických 500 nmol/l / 18 µg/dl je guideline hodnota, nikoli univerzální moderní hranice.

Zdrojová logika: Endocrine Society 2016 – Primary Adrenal Insufficiency; Endocrine Society 2016 – Hypopituitarism; Society for Endocrinology – emergency guidance pro adrenal crisis. Diagnostická část nesmí oddálit urgentní řešení klinicky suspektní adrenální krize.

🦋 Tyreoidální urgentní stav Rozšířený modul

Rozšířený diagnostický modul pro thyroid storm a myxedémové kóma. Skóre jsou podpůrné nástroje a nenahrazují klinickou diagnózu.

A. Thyroid storm – vstupní kontext

BWPS má smysl interpretovat při klinickém a/nebo laboratorním podezření na tyreotoxikózu. Hodnoty TSH/fT4/fT3 jsou zde dokumentační; automaticky se neporovnávají s laboratorními referenčními mezemi.

Podezření na tyreotoxikózu

TSH (mIU/l)

fT4 (pmol/l)

fT3 (pmol/l, volitelně)

Burch–Wartofsky Point Scale – výsledek

BWPS: —

Doplňte všechny položky skóre.

BWPS je klinická podpůrná pomůcka; samotné skóre není definitivním biologickým testem thyroid storm.

Burch–Wartofsky Point Scale

Teplota (°C)

Srdeční frekvence (/min)

Fibrilace síní

CNS manifestace

GIT / hepatální manifestace

Srdeční selhání

Precipitační událost

Doplňte všechny položky BWPS. Nezadaná položka se nepovažuje za negativní.

Originální interpretace: <25 = thyroid storm nepravděpodobný; 25–44 = impending storm; ≥45 = vysoce suspektní thyroid storm.

B. Myxedémové kóma – Popoveniuc score

Skóre zahrnuje termoregulaci, CNS, GIT, kardiovaskulární a metabolické abnormality a precipitační událost. Nejdříve musí existovat klinické/laboratorní podezření na těžkou hypotyreózu.

Podezření na těžkou hypotyreózu

Teplota (°C)

Srdeční frekvence (/min)

CNS

GIT

Precipitační událost

Jiné EKG změny

Např. QT prolongace, nízká voltáž, blokády Tawarových ramének, nespecifické ST–T změny nebo AV blok.

Perikardiální / pleurální výpotek

Plicní edém

Kardiomegalie

Hypotenze

Hyponatrémie

Hypoglykemie

Hypoxemie

Hyperkapnie

Snížená GFR

Popoveniuc score – výsledek

Score: —

Doplňte všechny položky skóre.

Popoveniuc score je podpůrný diagnostický nástroj založený na omezeném validačním souboru a nenahrazuje klinickou diagnózu.

Interpretace: <25 = myxedémové kóma málo pravděpodobné; 25–59 = suspektní / riziko; ≥60 = silně podporuje diagnózu.

Zdrojová logika: Burch & Wartofsky – BWPS pro thyroid storm; Popoveniuc et al. – diagnostické skóre myxedémového kómatu. JTA/JES TS1/TS2 klasifikace v této verzi není automatizována, aby se nemíchaly dva odlišné diagnostické systémy.

Jaký problém řeším?

Aktivní modul

🍬 Hyperglykemická krize – DKA / HHS

Vstupní údaje

DKA – diagnostická kritéria 2024

DKA – závažnost

HHS – diagnostická kritéria 2024

Osmolalita

🧂 Hyponatrémie

Vstupní údaje

1. Potvrzení a biochemická závažnost

2. Klinické symptomy

3. Tonicita

Na korigované na hyperglykemii

4. Hypotonická hyponatrémie – Uosm → UNa

Diagnostická logika

💧 Polyurie / hypernatrémie – AVP-D / AVP-R

Vstupní údaje

1. Je přítomna skutečná polyurie?

2. Vodní vs. solutová diuréza

3. Hypotonická polyurie – AVP osa

4. Klinický kontext

Specializovaná diagnostika – copeptin

Water-deprivation test

1. Potvrzení hyperkalcémie

2. Závažnost

3. PTH-dependentní vs. PTH-independentní hyperkalcémie

Rozšířená etiologická vodítka

FHH – calcium/creatinine clearance ratio (CCCR)

1. Podezření na adrenální krizi – red flags

2. Ranní kortizol + ACTH

3. Primární vs. centrální – orientační vzorec

Synacthen / corticotropin test

🦋 Tyreoidální urgentní stav Rozšířený modul

A. Thyroid storm – vstupní kontext

Burch–Wartofsky Point Scale – výsledek

Burch–Wartofsky Point Scale

B. Myxedémové kóma – Popoveniuc score

Popoveniuc score – výsledek

Souhrn aktivního modulu

—